خطة امتثال التحالف
غاية
يضمن برنامج الامتثال التابع لتحالف كاليفورنيا الوسطى للصحة (التحالف) أن تعمل المنظمة وموظفوها وفقًا للمتطلبات التعاقدية والتنظيمية والقانونية. ومن خلال برنامج الامتثال الخاص به، يحافظ التحالف على عملياته التجارية لضمان التوافق مع هذه المتطلبات. ويمارس التحالف العناية الواجبة لمنع واكتشاف السلوك الإجرامي، وعند الضرورة، يتخذ إجراءات تصحيحية لضمان امتثال عملياته التجارية للمتطلبات الحاكمة. ويعزز التحالف ثقافة تنظيمية تشجع السلوك الأخلاقي والالتزام بالامتثال للقانون. ويتخذ التحالف الخطوات المناسبة لضمان معرفة أعضاء موظفيه بالمتطلبات وأنهم يعملون باستمرار نحو تلبيتها. وللحفاظ على استقلاليته، يعمل برنامج الامتثال التابع للتحالف بشكل مستقل عن المجالات التشغيلية والبرامجية دون خوف من العواقب المترتبة على تحديد عدم الامتثال.
فيما يلي وصف لكيفية تماشي التحالف مع إرشادات برنامج الامتثال الفعال والأخلاقيات التي نشرتها لجنة إصدار الأحكام في الولايات المتحدة.
السياسات والإجراءات والمعايير المكتوبة للسلوك
تضمن السياسات والإجراءات أن أعضاء مجلس الإدارة والموظفين والمقاولين، بما في ذلك مزودي الشبكة والمقاولين من الباطن والمقاولين من الباطن، يفهمون ويؤدون مسؤولياتهم وفقًا للالتزامات التنظيمية والعقدية والقانون المعمول به. تحافظ التحالف على سياسات وإجراءات تثبت الامتثال للمتطلبات ذات الصلة ويتم إجراء التحديثات حسب الحاجة لتعكس التوافق مع العمليات والمتطلبات المتغيرة. يراجع موظفو قسم الامتثال بانتظام التغييرات المقترحة على السياسات والإجراءات ويستجيبون للاحتياجات التي تم تحديدها من خلال مراقبة البرنامج. يتم تطوير السياسات والإجراءات داخل الإدارات المختصة، ويتم مراجعتها والموافقة عليها من خلال عملية قبول السياسات. يستفيد موظفو الامتثال من برنامج إدارة الامتثال لضمان مراجعة جميع سياسات التحالف و/أو مراجعتها سنويًا على الأقل. تتوفر السياسات والإجراءات لجميع الموظفين من خلال مكتبة سياسات التحالف الموجودة على شبكة الإنترنت الداخلية.
تحافظ إدارة الامتثال على مجموعة من السياسات التي تنفذ خطة الامتثال هذه، بما في ذلك، على سبيل المثال لا الحصر، ما يلي:
- السياسات التي تصف التزامات أعضاء مجلس إدارة الخطة والموظفين والمقاولين بالحفاظ على سرية المعلومات الصحية المحمية (PHI) وفقًا لمتطلبات قانون نقل التأمين الصحي والمساءلة (HIPAA) وعمليات برنامج HIPAA؛
- السياسات التي تصف برنامج سلامة برامج التحالف، بما في ذلك الإجراءات المعمول بها لمنع وكشف والتحقيق في وحل الاحتيال والهدر والإساءة (FWA)؛
- السياسات المتعلقة بالإبلاغ والتحقيق وحل حالات عدم الامتثال؛
- السياسات المتعلقة بالإشراف على الكيانات المفوضة، بما في ذلك المقاولون من الباطن والمقاولون من الباطن في المراحل النهائية، وعمليات برنامج الإشراف على المفوضين؛ و
- السياسات المتعلقة بالتدقيق التنظيمي وعمليات برنامج التدقيق الداخلي والمراقبة
يمكن العثور على قائمة كاملة لسياسات قسم الامتثال في الملحق أ.
بالإضافة إلى ذلك، تتضمن خطة الامتثال مدونة قواعد سلوك، مدرجة في وثيقة منفصلة، والتي توجه أعضاء مجلس إدارة التحالف والموظفين والمقاولين في ممارسة أنشطتهم التجارية بطريقة مهنية وأخلاقية وقانونية. كما تعكس إدارة الموارد البشرية هذه التوقعات في دليل الموظفين الخاص بها. بالإضافة إلى إتاحتها لموظفي التحالف، يتم نشر خطة الامتثال ومدونة قواعد السلوك علنًا على شبكة الإنترنت الداخلية للتحالف.
الهيكل والإشراف
مجلس إدارة التحالف – مجلس إدارة التحالف (المجلس) مسؤول عن الإشراف على برنامج الامتثال. ويتلقى المجلس ويوافق على تقرير شفوي من برنامج الامتثال سنويًا على الأقل ويتلقى، على الأقل، تقارير مكتوبة ربع سنوية عن أنشطة الامتثال. تتضمن هذه التقارير مراجعة أنشطة برنامج الامتثال ونتائج التدقيق الداخلي والخارجي والإبلاغ عن قضايا أخرى متعلقة بالامتثال. ولضمان أن يكون المجلس على دراية بمحتوى برنامج الامتثال للتحالف وتشغيله، يتلقى المجلس تدريبًا على الامتثال، بما في ذلك تدريب على منع FWA، عند التعيين وسنويًا بعد ذلك. كما يتحمل المجلس مسؤولية مراجعة واعتماد التعديلات على خطة الامتثال ومدونة قواعد السلوك للتحالف، والتي يتم إجراؤها سنويًا على الأقل.
الرئيس التنفيذي – يشرف الرئيس التنفيذي على برنامج الامتثال ويحضر اجتماعات لجنة الامتثال. ويرفع مسؤول الامتثال الرئيسي تقاريره مباشرة إلى الرئيس التنفيذي.
لجنة الامتثال – تتألف لجنة الامتثال من ممثلين على مستوى المدير والرئيس التنفيذي من كل قسم ويرأسها مدير الامتثال. توجه لجنة الامتثال كبير مسؤولي الامتثال وتساعد في تنفيذ برنامج الامتثال. تجتمع لجنة الامتثال ربع سنويًا على الأقل وتقدم تقاريرها إلى مجلس الإدارة. تشمل المسؤوليات الإضافية للجنة الامتثال، على سبيل المثال لا الحصر:
- مراجعة المعلومات المتعلقة بالمتطلبات الجديدة أو التغييرات على المتطلبات الحالية التي يتم عرضها عليها من قبل مسؤول الامتثال أو موظفي إدارة الامتثال أو موظفي إدارة العلاقات الحكومية، وتحديد الخطوات اللازمة للتنفيذ والعمليات والامتثال للمتطلبات؛
- مراجعة واعتماد تقييم مخاطر الامتثال السنوي الذي أعده موظفو الامتثال والإشراف على نتائج أنشطة التدقيق والمراقبة المحددة في خطة عمل التدقيق الداخلي والمراقبة؛
- مراجعة تقارير الرصد والتقييم بناءً على المراجعة المستمرة للسياسات والإجراءات والعمليات الحالية؛
- المراجعة السنوية وتحديث مدونة قواعد السلوك وخطة الامتثال حسب الضرورة؛
- ضمان أن التدريب والتعليم المتعلق بالامتثال فعال ويتم إكماله بشكل مناسب؛
- مراجعة مجالات عدم الامتثال وتطوير الإجراءات التصحيحية والوقائية المناسبة لمنع أو تخفيف مخاوف الامتثال، بما في ذلك الإشراف على الإجراءات الجمركية التي يفرضها المنظمون؛
- مراجعة الكيانات المفوضة، بما في ذلك المقاولين من الباطن والمقاولين من الباطن التابعين للتحالف، للتأكد من أن أدائهم في الوظائف المفوضة يلبي الالتزامات التعاقدية والقانونية والتنظيمية ومعايير التحالف؛
- الإشراف على نشاط سلامة برنامج التحالف لضمان أن تقوم المنظمة بردع وتحديد والتحقيق في وحل حالات الاحتيال المالي المحتملة و/أو الفعلية، سواء داخليًا أو خارجيًا؛ و
- ضمان قيام التحالف بتنفيذ الضمانات المناسبة، بما في ذلك السياسات والإجراءات الإدارية، لحماية سرية المعلومات الصحية الشخصية وضمان الامتثال لمتطلبات قانون التأمين الصحي المحمول والمساءلة (HIPAA).
بالإضافة إلى لجنة الامتثال، يوجد لدى التحالف لجان أخرى تشرف على التزاماته التعاقدية والقانونية والتنظيمية، بما في ذلك ما يلي:
لجنة تحسين الجودة والمساواة الصحية
تراقب لجنة تحسين الجودة والمساواة الصحية (QIHEC) التقدم المحرز في خطة عمل تحسين الجودة، وتشرف على أنشطة إدارة الاستخدام، وتتلقى التقارير من لجنة الصيدلة والعلاج. بالإضافة إلى ذلك، تشرف اللجنة على أنشطة الخطة المختلفة بما في ذلك: الحوافز القائمة على الرعاية، ونتائج HEDIS، والتحليل والتدخلات المقترحة، وإدارة الأمراض والبرامج التعليمية، والمبادرات الثقافية واللغوية، والشكاوى وقضايا الجودة المحتملة، ومشاريع استخدام قسم الطوارئ، والمراجعة السنوية لإرشادات الصحة الوقائية في Alliance. تقدم QIHEC تقارير عن أنشطتها إلى مجلس الإدارة بشكل منتظم.
لجنة مراجعة شكاوى الموظفين
تراقب لجنة مراجعة شكاوى الموظفين (SGRC) مدى ملاءمة البحث وتوقيته لحل شكاوى الأعضاء والنزاعات مع مقدمي الخدمات. بالإضافة إلى ذلك، تراقب لجنة مراجعة شكاوى الموظفين معالجة جميع قضايا الشكاوى للتأكد من الامتثال للقوانين واللوائح والعقود وإدارة التحسين المستمر للجودة. تقدم لجنة مراجعة شكاوى الموظفين تقارير عن أنشطتها إلى مجموعة عمل تحسين الجودة السريرية متعددة التخصصات ومجلس الإدارة بشكل منتظم.
كبير مسؤولي الالتزام – يتولى مدير الامتثال، تحت إشراف الرئيس التنفيذي، إدارة برنامج الامتثال لدعم أهداف التحالف، ويوفر القيادة التنفيذية في تطوير وتنفيذ ومراقبة برنامج الامتثال للتحالف، ويعمل كمسؤول خصوصية HIPAA ومسؤول منع الاحتيال. ويحافظ مدير الامتثال على علاقة إبلاغ مباشرة مع مجلس الإدارة، ويقدم تقارير روتينية وتحديثات إلى مجلس الإدارة حول أنشطة برنامج الامتثال. ويتحمل مدير الامتثال مسؤولية الإشراف على تنفيذ برنامج الامتثال، بما في ذلك تحديد هيكل البرنامج والمتطلبات التعليمية وآليات الإبلاغ والشكاوى وإجراءات الاستجابة والتصحيح وتوقعات الامتثال لجميع الموظفين والمقاولين. وفي حالة عدم توفر مدير الامتثال، يعمل مدير الامتثال كمسؤول امتثال احتياطي ومسؤول خصوصية ومسؤول منع الاحتيال. ويضمن مدير الامتثال، بالتنسيق مع لجنة الامتثال والموظفين، تنفيذ الأنشطة التالية:
- ضمان تقديم التحديثات المتعلقة ببرنامج الامتثال إلى الرئيس التنفيذي ومجلس الإدارة بشكل دوري؛
- ضمان أن برامج الامتثال الخاصة بالتحالف، بما في ذلك برنامج الإشراف على المندوبين، وبرنامج HIPAA، وبرنامج التدقيق الداخلي والمراقبة، وبرنامج سلامة البرنامج، تلتزم بالمتطلبات الحكومية والفيدرالية ذات الصلة، وتستجيب لاحتياجات التحالف، وتكون فعالة في تحديد مخاطر الامتثال وتخفيفها؛
- ضمان وجود العمليات وآليات الإبلاغ التي تشجع الموظفين على الإبلاغ عن عدم الامتثال أو الاشتباه في انتهاك قواعد السلوك المهني أو أي سوء سلوك آخر دون خوف من الانتقام؛
- ضمان وجود تدريب فعال على الامتثال وأن يكون الموظفون على دراية ببرنامج الامتثال للتحالف ومدونة السلوك وجميع المتطلبات القانونية والتنظيمية المعمول بها؛
- ضمان وجود عمليات فعالة تسمح بالاتصال ثنائي الاتجاه بين قسم الامتثال وموظفي التحالف بحيث يكون الموظفون على دراية بالمتطلبات الجديدة والمتغيرة ويكونون على دراية بكيفية الإبلاغ عن عدم الامتثال أو الاشتباه في FWA أو سوء السلوك الآخر دون خوف من الانتقام؛ و
- ضمان تنفيذ خطط العمل التصحيحية (CAPs) عند تحديد عدم الامتثال وأن تعالج خطط العمل التصحيحية السبب الجذري المحدد بشكل فعال.
مدير الامتثال – يتولى مدير الامتثال، تحت إشراف كبير مسؤولي الامتثال، تنفيذ برنامج الامتثال والإشراف عليه دعماً لأهداف التحالف، وتوجيه وظيفة الامتثال في التحالف، وترؤس لجنة الامتثال. ويتولى مدير الامتثال مسؤولية تنفيذ برنامج الامتثال، بما في ذلك ضمان تنفيذ خطة الامتثال، والحفاظ على آليات الإبلاغ والشكاوى، وتوجيه إجراءات الاستجابة والتصحيح، والتوصية بتعديلات برنامج الامتثال لتلبية احتياجات المنظمة. ويضمن مدير الامتثال، بالتنسيق مع لجنة الامتثال والموظفين، تنفيذ الأنشطة التالية:
- توجيه والإشراف على برامج الامتثال الخاصة بالتحالف، بما في ذلك برنامج الإشراف على المندوبين، وبرنامج HIPAA، وبرنامج التدقيق الداخلي والمراقبة، وبرنامج سلامة البرنامج لضمان التوافق مع الأهداف المعلنة لـ CCO؛
- التفاعل مع الوحدات التشغيلية للشركة والمشاركة والوعي بالأنشطة التجارية اليومية؛
- الحفاظ على العمليات التي تشجع الموظفين على الإبلاغ عن مخاوف الامتثال المحتملة دون خوف من الانتقام؛
- ضمان حل التقارير الخاصة بالحالات المحتملة لـ FWA، والإفصاحات عن PHI، وعدم الامتثال، بما في ذلك الإشراف على التحقيقات الداخلية وتطوير الإجراءات التصحيحية أو التأديبية، إذا لزم الأمر؛
- الحفاظ على الوثائق لكل تقرير عن عدم الامتثال المحتمل أو FWA الذي تم تلقيه؛
- بالشراكة مع إدارة التدريب والتطوير في التحالف، تطوير برامج تدريبية لضمان وعي الموظفين ببرنامج الامتثال للتحالف، ومدونة السلوك، وجميع المتطلبات القانونية والتنظيمية المعمول بها؛
- الحفاظ على آلية إعداد التقارير المتعلقة بالامتثال وبدء عمليات التدقيق من خلال برنامج التدقيق الداخلي والمراقبة، والأقسام التشغيلية، ووظيفة سلامة البرنامج، حيثما ينطبق ذلك؛
- ضمان عدم توظيف التحالف أو التعاقد مع الأفراد المستبعدين من المشاركة في البرامج الفيدرالية. وقد تم تفويض هذه الوظيفة إلى إدارة الموارد البشرية التابعة للتحالف، وإدارة خدمات مقدمي الخدمات، ووحدة العقود الإدارية؛
- الإشراف على تطوير وتنفيذ خطط العمل المجتمعية.
مدير الامتثال – يقدم مدير الامتثال تقاريره إلى مدير الامتثال وهو مسؤول عن إدارة الأنشطة اليومية لوظائف برنامج الامتثال الأساسية، بما في ذلك برنامج HIPAA، وبرنامج التدقيق الداخلي والمراقبة، وبرنامج سلامة البرنامج، وبرنامج الإشراف على المندوبين.
متخصصون في الامتثال – يتولى المتخصصون في الامتثال مسؤولية تنفيذ العمل التشغيلي اليومي المتعلق بتنفيذ برنامج HIPAA التابع للتحالف، وبرنامج سلامة البرنامج، وبرنامج الإشراف على المندوبين، وبرنامج التدقيق الداخلي والمراقبة. ويتولى المتخصصون في الامتثال أيضًا مسؤولية إدارة عمليات التدقيق التنظيمية، بما في ذلك طلبات المستندات والخدمات اللوجستية قبل الوصول إلى الموقع وفي الموقع، وتنسيق أي إجراءات تنفيذية مطلوبة. وقد يتم تكليفهم بمهام أخرى حسب الاقتضاء.
مدير الشؤون التنظيمية- يقدم مدير الشؤون التنظيمية تقاريره إلى مدير الامتثال وهو مسؤول عن إدارة الأنشطة اليومية لوظيفة الشؤون التنظيمية في التحالف، والتي تشمل تحليل ومراقبة السياسات والتشريعات واللوائح الفيدرالية والولائية التي تؤثر على التحالف؛ والحفاظ على الأنظمة والإجراءات اللازمة لاستقبال وتقييم وتنفيذ السياسات التنظيمية والمعلومات التشريعية؛ وضمان تقديم التقارير الدقيقة عن البرنامج في الوقت المناسب إلى الجهات التنظيمية.
متخصصون في الشؤون التنظيمية – يتولى المتخصصون في الشؤون التنظيمية مسؤولية تنفيذ العمل التشغيلي اليومي المتعلق بتنفيذ المتطلبات الجديدة وتطوير السياسات وصيانتها وإعداد التقارير التنظيمية والإيداعات التنظيمية. وقد يتم تكليفهم بمهام أخرى حسب الاقتضاء.
مدير العلاقات الحكومية – مدير العلاقات الحكومية هو جهة الاتصال الرئيسية للخطة الصحية مع الهيئات التنظيمية والحكومية الخارجية. يراقب مدير العلاقات الحكومية المتطلبات التشريعية والتنظيمية والتعاقدية لتحديد السياسات والمعايير والقوانين واللوائح الجديدة أو المتغيرة التي قد تؤثر على عمليات الخطة ويضمن تقديمها إلى الإدارات المعنية للمراجعة والتنفيذ.
التعليم والتدريب
كجزء من التوجيه والتدريب، يتم إعلام موظفي التحالف بالتزام التحالف بالامتثال للمعايير التعاقدية والتنظيمية والقانونية. يتلقى الموظفون الجدد تدريبًا عامًا على الامتثال ويتلقون نسخة من خطة الامتثال وقواعد السلوك والسياسات والإجراءات ذات الصلة بمسؤوليات الوظيفة التي يتحملها الفرد، حيثما ينطبق ذلك.
يتم إجراء تدريبات الامتثال العامة من خلال مركز التعلم التابع للتحالف (ALC)، وهو وحدة تدريب تعتمد على الويب، لجميع الموظفين عند التوظيف الأولي. تضمن وحدة التعلم والتطوير تدريب جميع الموظفين على مدونة قواعد السلوك وخطة الامتثال الخاصة بالتحالف في غضون 90 يومًا من تاريخ التوظيف ثم سنويًا بعد ذلك.
يتم تدريب الموظفين على مدونة قواعد السلوك وخطة الامتثال الخاصة بالتحالف، بما في ذلك على سبيل المثال لا الحصر:
- السياسات والإجراءات ذات الصلة بمهام عملهم لضمان الامتثال للمتطلبات؛
- وظيفة سلامة برنامج التحالف، بما في ذلك المعلومات المتعلقة بقانون المطالبات الكاذبة وقانون مكافحة الرشوة؛
- التدريب على الامتثال لقانون HIPAA، مع التركيز على سرية المعلومات الصحية المحمية؛
- نظرة عامة على قضايا الامتثال وكيفية الإبلاغ عن عدم الامتثال المحتمل أو FWA؛ و
- كيفية الإبلاغ عن أي حالة اشتباه بعدم الامتثال للقانون أو السياسة إلى موظفي إدارة الامتثال.
لقياس فعالية هذا التدريب، يتعين على الموظفين إجراء اختبار أولي قبل الوحدة التدريبية المحددة واختبار لاحق بعد الانتهاء من التدريب. تشير نتائج هذه الاختبارات إلى فهم أفضل لبرنامج الامتثال للتحالف من خلال التدريب الفعال. يجب على الموظفين الحصول على درجة نجاح 80% في الاختبار اللاحق لإكمال الوحدة التدريبية.
يتلقى أعضاء مجلس الإدارة نسخة من خطة الامتثال، وقواعد السلوك، والسياسات والإجراءات ذات الصلة بتعيينهم كجزء من توجيههم. بالإضافة إلى ذلك، يتلقى أعضاء مجلس الإدارة تدريبًا عامًا على الامتثال، بما في ذلك تدريب على منع FWA، كجزء من توجيههم وعلى أساس سنوي بعد ذلك.
ويقوم موظفو الامتثال أيضًا بمراقبة التقارير بشكل مستمر للتأكد من حدوث التدريب المطلوب التالي:
- بالنسبة لموظفي خدمات الأعضاء، يجب أن يغطي التدريب سياسات وإجراءات التحالف؛ والخدمات المطلوبة تعاقديًا لجميع الأعضاء؛ وكيفية الاستفادة من الخدمات في برنامج Medi-Cal؛ وكيفية الوصول إلى الخدمات المخصصة؛ وكيفية الحصول على الإحالات إلى موارد المجتمع؛ وكيفية مساعدة الأعضاء ذوي الإعاقة والأمراض المزمنة؛ والتدريب على التنوع والمساواة والإدماج (DEI).
- بالنسبة للموظفين الذين يقومون بتنفيذ التزامات بموجب مذكرات التفاهم، يجب أن يشمل التدريب كيفية رفع الشكاوى وكيفية حل النزاعات بين الأطراف في مذكرة التفاهم.
- بالنسبة لمقدمي الشبكة، يتضمن التدريب نظرة عامة على برنامج Medi-Cal Managed Care؛ والخدمات المغطاة والسياسات والإجراءات الخاصة بالبروتوكولات السريرية التي تحكم الترخيص المسبق وإدارة الاستخدام؛ وكيفية الإشارة إلى الرعاية وتنسيقها للخدمات المخصصة؛ وخدمات الرعاية الصحية الوقائية بما في ذلك الفحص الدوري المبكر والتشخيص والاختبار (EPSDT)؛ ومتطلبات السجلات الطبية والترميز؛ ومتطلبات برنامج إدارة صحة السكان؛ ووصول الأعضاء، بما في ذلك معايير وقت انتظار الموعد، والوصول عبر الهاتف، وخدمات الترجمة والوصول إلى اللغة؛ وطرق مشاركة البيانات الآمنة؛ وحقوق الأعضاء؛ وتدريب DEI؛ وتوجيهات الرعاية الصحية المتقدمة.
خطوط اتصال فعالة
تتوفر لدى التحالف آليات رسمية وروتينية للتواصل مع الموظفين والمقاولين والأعضاء. ويعزز التحالف التواصل من خلال مجموعة متنوعة من الاجتماعات والعمليات، بما في ذلك اجتماعات مجلس الإدارة، واجتماعات لجنة الامتثال، ولجنة العمليات، وعملية مراجعة العقود الإدارية، وعملية قبول السياسات، والجمعيات التي تضم جميع الموظفين، والاجتماعات الإدارية المنتظمة، واجتماعات اللجان الداخلية، والاتصالات غير الرسمية بين مقدمي الخدمات والأعضاء. بالإضافة إلى ذلك، يتم توصيل المعلومات إلى أعضاء مجلس الإدارة والموظفين والمقاولين والأعضاء من خلال توزيعات البريد الإلكتروني، ومواقع الويب الداخلية والخارجية، والتقارير، والنشرات الإخبارية، والكتيبات.
تضمن السياسات والإجراءات أن يفهم أعضاء الفريق مسؤولياتهم ويؤدونها بما يتوافق مع مناصبهم والقانون المعمول به. ويتحمل أعضاء الفريق مسؤولية الامتثال للسياسات والإجراءات ذات الصلة بوصف الوظائف، ويتحمل المقاولون مسؤولية الامتثال لالتزاماتهم التعاقدية.
تتوقع التحالف من جميع أعضاء مجلس الإدارة والموظفين والمقاولين الإبلاغ عن مشكلات الامتثال بما في ذلك السلوك غير الممتثل وغير الأخلاقي و/أو غير القانوني. يجب الإبلاغ عن جميع مشكلات الامتثال المتعلقة بمخاوف قانون FWA أو قانون HIPAA على الفور إلى قسم الامتثال للتحقيق من قبل موظفي قسم الامتثال. يتم التحقيق في تقارير عدم الامتثال للمعايير من قبل المشرفين و/أو موظفي قسم الامتثال والقيادة، حسب الاقتضاء، ويتم إحالتها إلى لجنة الامتثال حسب الحاجة. تراجع لجنة الامتثال هذه التقارير وتضمن تنفيذ الإجراءات التصحيحية ومراقبتها للتأكد من فعاليتها.
تشجع التحالف الموظفين على مناقشة القضايا بشكل مباشر مع المشرف أو المدير أو موظفي قسم الامتثال أو مدير الموارد البشرية أو كبير المسؤولين الإداريين. وإذا لم يشعر الموظفون بالراحة في الإبلاغ عن المخاوف بشكل مباشر، فيمكنهم القيام بذلك بشكل مجهول من خلال الخط الساخن للإفصاح السري. ويمكن للموظفين التأكد من أنه يمكنهم الإبلاغ عن قضايا الامتثال أو المخاوف دون التعرض لخطر الانتقام. وتتبع التحالف سياسة عدم التسامح مطلقًا مع الانتقام أو الانتقام ضد أي موظف يبلغ بحسن نية عن سوء سلوك مشتبه به.
يمكن الوصول إلى الخط الساخن للإفصاح السري التابع للتحالف على مدار 24 ساعة يوميًا للإبلاغ عن الانتهاكات أو الانتهاكات المشتبه بها للقانون و/أو برنامج الامتثال، فضلاً عن المخاوف بشأن ممارسات موظفي التحالف، مثل مزاعم التمييز أو التحرش أو سوء المعاملة. بالإضافة إلى ذلك، يجوز للموظفين استخدام موقع الإفصاح السري التابع للتحالف.
الخط الساخن المجاني للإفصاح عن المعلومات السرية
844-910-4228
موقع الكشف السري
توجد معلومات إضافية حول التقارير على صفحة الامتثال على الإنترنت. يأخذ التحالف جميع التقارير المتعلقة بالانتهاكات أو الانتهاكات المشتبه بها على محمل الجد ويلتزم بالتحقيق في جميع المخاوف المبلغ عنها على الفور وبسرية قدر الإمكان.
ويحتفظ التحالف أيضًا بآلية إعداد التقارير على موقعه الإلكتروني العام والتي تسمح للأعضاء ومقدمي الشبكة والمقاولين من الباطن أو أي شخص أو كيان آخر بتقديم تقارير عن عدم الامتثال، بما في ذلك التقارير مجهولة المصدر إذا رغبوا في ذلك.
المراقبة والتدقيق لتحديد مخاطر الامتثال
يقوم التحالف بإجراء أنشطة مراقبة وتدقيق لاختبار وتأكيد فعالية برنامج الامتثال، لضمان توافق عمليات الخطة مع المتطلبات التعاقدية والقانونية والتنظيمية، وتحديد مجالات المخاطر التنظيمية للتحالف. ويشمل ذلك تقييم الكيانات المفوضة - المقاولون من الباطن والمقاولون من الباطن - للامتثال للمعايير، بما يتماشى مع خطة إعداد التقارير والامتثال للتفويض.
للامتثال للمتطلبات التنظيمية والتعاقدية، تجري Alliance عمليات تدقيق داخلية روتينية في مجالات المخاطر المحددة وتراقب بشكل روتيني أداء الخطة من خلال لوحة معلومات Alliance. تخضع Alliance أيضًا لعمليات تدقيق خارجية من قبل الوكالات الفيدرالية والولائية فيما يتعلق ببرنامج Medi-Cal وخط أعمال IHSS الخاص بها.
يقوم موظفو إدارة الامتثال سنويًا بإجراء تقييم لمخاطر الامتثال وتطوير خطة عمل للتدقيق الداخلي والمراقبة تحدد مجالات المخاطر المحددة المختارة للتدقيق الداخلي. يشرف مدير الامتثال على خطة عمل التدقيق الداخلي والمراقبة، ويضمن إجراء عمليات التدقيق الداخلي وتحديد أوجه القصور وإعداد التقارير واتخاذ الإجراءات التصحيحية حسب الحاجة.
المعايير التأديبية
لا يتسامح التحالف مع أي سلوك يؤثر سلبًا على عمليات التحالف أو مهمته أو صورته. ويضمن التحالف تطبيق المعايير والسياسات والإجراءات بشكل متسق من خلال آليات تأديبية. وسيتم معاقبة أي موظف أو مقاول يرتكب انتهاكًا للقوانين أو اللوائح (حسب حجم الانتهاك) بما في ذلك الفصل من العمل أو إنهاء العقد.
وفي حالة اكتشاف مثل هذا النشاط، سوف يتخذ التحالف إجراءات فورية لتصحيح المشكلة، وقد يتخذ إجراءات تأديبية مناسبة بالنظر إلى الحقائق والظروف.
الاستجابة لقضايا الامتثال
عند التحقق من عدم الامتثال لمعيار أو متطلب معين، ستتخذ التحالف خطوات العمل المناسبة لتصحيح ومنع تكرار عدم الامتثال. قد تتضمن هذه الخطوات الكشف عن الحادث للهيئات التنظيمية المختصة، وإعادة تدريب الموظفين، وتعديل سياسات وإجراءات التحالف في محاولة لتجنب تكرار ذلك في المستقبل. سيبدأ موظفو الامتثال في توثيق الإشراف على الإجراءات التصحيحية لضمان التخفيف من حدة حالة عدم الامتثال بشكل فعال. قد يتم عرض الأمور على لجنة الامتثال للمناقشة، وتتحمل لجنة الامتثال المسؤولية عن ضمان تصحيح المشكلات.
سجل المراجعة:
| تاريخ المراجعة | تاريخ المراجعة | التغييرات التي تم إجراؤها بواسطة | تمت الموافقة عليها من قبل |
| 8/24/2021 | جينيفر مانديلا، مسؤولة الامتثال | مجلس التحالف | |
| 8/19/2022 | جينيفر مانديلا، مسؤولة الامتثال | مجلس التحالف | |
| 8/10/2023، مع التغييرات السارية اعتبارًا من 1/1/2024 | جينيفر مانديلا، رئيسة قسم الامتثال | مجلس التحالف | |
| 8/14/2024 | جينيفر مانديلا، رئيسة قسم الامتثال |
الملحق أ - سياسات وإجراءات الامتثال
| السياسة رقم | عنوان السياسة |
| 105-0001 | تطوير السياسات وصيانتها ومراجعتها وتقديمها |
| 105-0004 | الإشراف على المندوب |
| 105-0005 | تعليق التمويل الفيدرالي وحظره |
| 105-0006 | مكافآت الأطباء والصيادلة للمشاركة في اجتماعات اللجنة الاستشارية |
| 105-0009 | تحديد والإبلاغ عن حالات إساءة المعاملة والإهمال المشتبه بها للأعضاء |
| 105-0011 | التدقيق الداخلي والمراقبة |
| 105-0014 | العقوبات |
| 105-0015 | سياسة تضارب المصالح |
| 105-0500 | التدقيق الخارجي |
| 105-3001 | سلامة البرنامج: برنامج منع الاحتيال والإهدار والإساءة |
| 105-3002 | سلامة البرنامج: عمليات وحدة التحقيقات الخاصة |
| 105-3003 | مقدمو الخدمة المعلقون أو غير المؤهلين |
| 105-3004 | التحقق من الخدمات التي يتم تحصيلها من قبل موفري الشبكة |
| 105-4000 | مسرد الخصوصية والأمان الخاص بقانون HIPAA HITECH |
| 105-4001 | إشعار ممارسات الخصوصية |
| 105-4002 | المحاسبة عن الإفصاحات |
| 105-4003 | لا انتقام أو تنازل |
| 105-4004 | تعيين ومسؤوليات مسؤول الخصوصية |
| 105-4007 | حماية المعلومات الصحية المحمية |
| 105-4008 | استخدامات وإفصاحات مجموعات البيانات المحدودة |
| 105-4009 | الحد الأدنى من الاستخدام والإفصاح الضروريين |
| 105-4010 | التحقق من صلاحية مقدم الطلب قبل إصدار معلومات صحية محمية |
| 105-4011 | إزالة هوية المعلومات الصحية الشخصية وإعادة تحديد هويتها |
| 105-4012 | استخدام والإفصاح عن معلومات الصحة الشخصية بما في ذلك تفويض العضو بالإفصاح |
| 105-4013 | طلب الوصول إلى السجلات |
| 105-4014 | طلبات تعديل المعلومات الصحية الشخصية |
| 105-4017 | الإذن بترك رسائل تحتوي على معلومات صحية شخصية |
| 105-4018 | الممثل الشخصي |
| 105-4019 | الإفصاحات للعائلة ومقدمي الرعاية والأصدقاء |
| 105-4020 | الإفصاح لمسؤولي إنفاذ القانون والحكومة |
| 105-4021 | الاستخدام والإفصاحات المتعلقة بالمتوفين |
| 105-4022 | الاستخدامات والإفصاح للإغاثة في حالات الكوارث |
| 105-4023 | الاستخدامات والإفصاحات المتعلقة بأنشطة الصحة العامة |
| 105-4024 | الاستخدامات والإفصاحات المتعلقة بعمليات العلاج والدفع والرعاية الصحية |
| 105-4025 | الاستخدامات والإفصاحات المتعلقة بأنشطة الرقابة الصحية |
| 105-4026 | التواصل مع القُصَّر |
| 105-4027 | الإفصاح عن المعلومات الصحية المحمية للأعضاء ذوي الإعاقة العقلية |
| 105-4028 | الاستخدامات والإفصاحات للتسويق |
| 105-4029 | تقييم مخاطر الاختراق والاستجابة لها |
| 105-4030 | التقارير الداخلية |
| 105-4039 | الوصول إلى معلومات الصحة الإلكترونية وسريتها |
| 105-4043 | تدريب HIPAA على الخصوصية والأمان |
| 105-4044 | الكشف عن معلومات صحية محمية وحساسة |
| 105-4045 | الاتصالات السرية والقيود المفروضة على الاستخدامات والإفصاحات |
| 105-4046 | عقوبات التنفيذ: العقوبات الإدارية والنقدية |