موقع ويب-صفحة داخلية-رسومات-مزود-أخبار

ملخص الموفر | العدد 20

أيقونة المزود

تحديثات تشريعية لوزارة الصحة والخدمات الإنسانية في مارس 2023 + إعادة فرض متطلبات Medi-Cal Rx PA

تحديثات تشريعية لوزارة الصحة والخدمات الإنسانية لشهر مارس 2023

تتوفر أحدث التحديثات التشريعية من وزارة خدمات الرعاية الصحية (DHCS). فيما يلي تحديثات مارس 2023، ملخصة حسب موضوع خطاب الخطة الشاملة (APL)، والنتائج ذات الصلة التي توصل إليها مقدمو الخدمات وسياسات التحالف للرجوع إليها. لمزيد من المعلومات، يرجى الاتصال بممثل علاقات مقدمي الخدمات لديك.

  1. DHCS APL 20-022 (منقح): إدارة لقاح COVID-19
  • ينبغي تطعيم الأعضاء الذين تبلغ أعمارهم 6 أشهر أو أكثر.
  • يجب على الأعضاء المقيمين في المنزل الاتصال بطبيبهم أو قسم الصحة المحلي أو 211 للحصول على لقاح في المنزل.
  1. DHCS APL 22-020: خدمات البالغين المجتمعية (CBAS) وخدمات الطوارئ عن بعد (ERS)9
  • يتعين على مقدمي خدمات CBAS المؤهلين تقديم خدمات الطوارئ عن بعد (ERS) كطريقة لتقديم الخدمة عندما يواجه الأعضاء حالات طوارئ لمدة تصل إلى ثلاثة أشهر متتالية. قد تكون حالات الطوارئ عامة (كوارث على مستوى الولاية/المحلية) أو شخصية (مرض/إصابة خطيرة، أزمة، انتقال الرعاية)
  • يجب على مقدمي خدمات CBAS المتعاقدين الحصول على موافقة ERS وتقديم خطة خروج كل مشارك إلى التحالف في غضون 30 يومًا من الخروج. توجد متطلبات الإبلاغ والتوثيق الإضافية ضمن APL.
  • لا يجوز أن تتجاوز فترة ERS لحادث طارئ ثلاثة أشهر متتالية، سواء داخل أو عبر فترة مصرح بها، دون تقييم ومراجعة لاحتمال استمرار الحاجة إلى تقديم الخدمات والدعم عن بعد/التطبيب عن بعد كجزء من إعادة تفويض خطة رعاية الفرد.

هذا موجود في دليل مقدمي التحالف: القسم 6، الصفحات 45-48

  • رابط APL: أ ب ل 22-020
  • سياسة التحالف:405-111 خدمات مجتمعية للبالغين
  1. DHCS APL 22-022: خدمات الإجهاض
  • تعتبر خدمات الإجهاض من المزايا المغطاة. ولا يوجد مبرر طبي أو إدارة استخدام مطلوبة لخدمات الإجهاض في العيادات الخارجية. ومع ذلك، قد يتطلب دخول المستشفى للمرضى الداخليين غير الطارئ الحصول على إذن مسبق.
  • ينبغي حماية سرية الأعضاء عند الوصول إلى خدمات الإجهاض، بما في ذلك القاصرين.
  • لا يُطلب من أي طبيب أو مقدم خدمة أو شخص المشاركة في عملية إجهاض ولا يخضع أي شخص يرفض المشاركة لعقوبة بسبب هذا الاختيار. سيساعد التحالف الأعضاء في الوصول إلى خدمات الإجهاض في الوقت المناسب إذا رفض مقدم الخدمة القيام بها.
    • رابط APL: أ ب ل 22-022
    • سياسة التحالف:
      • 404-1309 وصول الأعضاء إلى الخدمات التي تتم إحالتها ذاتيًا
      • 404-1702 تقديم خدمات تنظيم الأسرة للأعضاء
  1. DHCS APL 22-023: مقدمو خدمات الطب في الشوارع: التعريفات والمشاركة في الرعاية المدارة
  • يشير مصطلح طب الشوارع إلى مجموعة من الخدمات الصحية والاجتماعية التي تم تطويرها خصيصًا لتلبية الاحتياجات والظروف الفريدة للأفراد الذين يعانون من التشرد غير المحمي، والتي يتم تقديمها لهم مباشرة في بيئتهم الخاصة. النهج الأساسي لطب الشوارع هو إشراك الأشخاص الذين يعانون من التشرد غير المحمي في مكانهم بالضبط وبشروطهم الخاصة لتقليل أو إزالة الحواجز التي تحول دون الوصول إلى الرعاية ومتابعتها.
  • سيعمل التحالف على تشغيل برنامج طب الشوارع والمعايير المرتبطة به. هناك متطلبات معينة للتدريب والأنظمة وتبادل البيانات. يجوز للأعضاء اختيار مقدم خدمة طب الشوارع كطبيب أولي لهم إذا تم استيفاء المتطلبات المناسبة.
    • رابط APL: أ ب ل 22-023
    • سياسة التحالف: 300-4046 مقدمو خدمات الطب في الشوارع
  1. DHCS APL 22-025: مسؤوليات التقييم السنوي للصحة الإدراكية للأعضاء المؤهلين الذين يبلغون من العمر 65 عامًا أو أكثر
  • تدريب مقدمي الخدمة والدفع مقابل تقييمات الصحة الإدراكية السنوية
  • يجب أن تغطي خطط الرعاية الصحية المدارة تقييمًا سنويًا للصحة الإدراكية لأعضائها الذين يبلغون من العمر 65 عامًا أو أكثر والذين لا يتمتعون بتغطية Medicare. يهدف تقييم الصحة الإدراكية السنوي إلى تحديد ما إذا كان المريض يعاني من علامات مرض الزهايمر أو الخرف المرتبط به، بما يتفق مع معايير اكتشاف ضعف الإدراك بموجب زيارة العافية السنوية لـ Medicare والتوصيات الصادرة عن الأكاديمية الأمريكية لعلم الأعصاب (AAN).
  • من أجل الحصول على تعويض عن هذا التقييم، يجب على مقدمي الخدمة أن يكونوا قد أكملوا مسبقًا تدريب تقييم الصحة المعرفية من DHCS Dementia Care Aware. تتوفر المزيد من التفاصيل ضمن APL.
    • رابط APL: أ ب ل 22-025
    • سياسة التحالف:
      • 300-4195 تدريب مقدمي الخدمة ودفع تكاليف تقييمات الصحة الإدراكية السنوية
      • 401-1502 الرعاية الوقائية للبالغين
  1. DHCS APL 22-027: تجنب التكلفة واسترداد الدفعة اللاحقة لـ OHC
  • قبل تقديم الخدمات للأعضاء، يجب على مقدمي الخدمات مراجعة سجل أهلية Medi-Cal للتأكد من وجود OHC. إذا كانت الخدمة المطلوبة مغطاة من قبل OHC، فيجب على خطط الرعاية الصحية المدارة التأكد من أن مقدمي الخدمات يوجهون العضو لطلب الخدمة من شركة OHC. بغض النظر عن وجود OHC، يجب على مقدمي الخدمات عدم رفض خدمة Medi-Cal المغطاة لعضو Medi-Cal.
    • رابط APL: أ ب ل 22-027
    • سياسة التحالف:
      • 702-1780 تأكيد التغطية الصحية الأخرى
      • 702-2100 برنامج دفع أقساط التغطية الصحية الأخرى
      • 702-1750 إرشادات تنسيق المزايا لمقدمي الخدمات
  1. DHCS APL 22-028: أدوات فحص وانتقال الرعاية للبالغين والشباب لخدمات الصحة العقلية Medi-Cal
  • تهدف مبادرة وزارة خدمات الرعاية الصحية (DHCS) في كاليفورنيا لتطوير وابتكار Medi-Cal (CalAIM) الخاصة بـ "أدوات الفحص والانتقال إلى الرعاية لخدمات الصحة العقلية Medi-Cal" إلى ضمان حصول جميع أعضاء Medi-Cal على خدمات منسقة في الوقت المناسب عبر أنظمة تقديم الصحة العقلية Medi-Cal وتحسين نتائج صحة الأعضاء. والهدف هو ضمان وصول الأعضاء إلى الرعاية المناسبة، في المكان المناسب، في الوقت المناسب.
  1. DHCS APL 22-029: خدمات الرعاية الثنائية وفوائد العلاج الأسري
    • يغطي التحالف خدمات الرعاية الثنائية للأعضاء ومقدمي الرعاية لهم والتي تعتبر ضرورية من الناحية الطبية.
    • يشير مصطلح "الثنائي" إلى الطفل ووالديه أو مقدمي الرعاية. تشير الرعاية الثنائية إلى خدمة كل من الوالدين أو مقدمي الرعاية والطفل معًا كثنائي وهي شكل من أشكال العلاج الذي يستهدف رفاهية الأسرة كآلية لدعم نمو الطفل الصحي والصحة العقلية. يتم تقديمها داخل إعدادات الرعاية الأولية للأطفال كلما أمكن ذلك ويمكن أن تساعد في تحديد تدخلات الصحة السلوكية وغيرها من مشكلات الصحة السلوكية، وتوفير الإحالات إلى الخدمات، والمساعدة في توجيه العلاقة بين الوالدين والطفل أو مقدم الرعاية والطفل. تعزز الرعاية الثنائية النهج القائم على الفريق لتلبية احتياجات الأسرة، بما في ذلك معالجة مخاوف الصحة العقلية والدعم الاجتماعي، وتوسع وتحسن تقديم الرعاية الوقائية للأطفال.
    • يغطي التحالف العلاج الأسري لعضوين على الأقل من العائلة عندما يكون ذلك ضروريًا من الناحية الطبية.
    • العلاج الأسري هو نوع من أنواع العلاج النفسي الذي يغطيه برنامج خدمات الصحة العقلية غير المتخصصة (NSMHS) التابع لبرنامج Medi-Cal منذ عام 2020. وتتناول جلسات العلاج الأسري، التي يجب أن تضم اثنين على الأقل من أفراد الأسرة، ديناميكيات الأسرة فيما يتعلق بالحالة العقلية والسلوكيات. وتركز على تحسين العلاقات والسلوكيات في الأسرة وبين أفراد الأسرة، مثل العلاقات بين الطفل والوالدين أو مقدمي الرعاية.
    • تشمل أمثلة العلاج الأسري ما يلي على سبيل المثال لا الحصر:
      • العلاج النفسي للطفل والوالد (من سن 0 إلى 5 سنوات)
      • العلاج التفاعلي بين الوالدين والطفل (من سن 2 إلى 12 عامًا)
      • العلاج السلوكي المعرفي للأزواج (للبالغين)
    • رابط APL: أ ب ل 22-029
  1. DHCS APL 22-031: خدمات الدولا
  • اعتبارًا من 1 يناير 2023، يغطي التحالف خدمات الدولا للأعضاء في مرحلة ما قبل الولادة وما حول الولادة وما بعد الولادة.
  • يمكن تقديم خدمات الدولا افتراضيًا أو شخصيًا في مواقع في أي مكان بما في ذلك، على سبيل المثال لا الحصر، المنازل، أو الزيارات المكتبية، أو المستشفيات، أو مراكز الولادة البديلة.
  • يغطي التحالف خدمات الدولا لتشمل الدعم الشخصي للأفراد والأسر الحوامل طوال فترة الحمل والولادة وفترة ما بعد الولادة.
  • لكي تكون مؤهلاً للحصول على خدمات الدولا، وتغطيتها برعاية Medi-Cal المُدارة، يجب أن يكون المستفيد مؤهلاً للحصول على Medi-Cal، ومسجلاً في Alliance، ولديه توصية بخدمات الدولا من طبيب أو ممارس مرخص آخر.
  • يجب أن يستوفي مقدمو خدمات الدولا المتطلبات والمؤهلات (أي مسار التدريب / الخبرة، والتعليم المستمر، وما إلى ذلك)، كما هو موضح في APL 22-031 المرتبط أدناه.
    • رابط APL: أ ب ل 22-031
    • سياسة التحالف: 300-4045 – متطلبات الدولا
  1. DHCS APL 22-032: استمرارية الرعاية
  • يحق للمستفيدين الذين ينتقلون بشكل إلزامي من Medi-Cal FFS للتسجيل كأعضاء في التحالف أو ينتقلون من التحالف بعقود تنتهي أو تنتهي إلى خطة صحية جديدة في الأول من يناير 2023 أو بعده، طلب استمرارية الرعاية مع مقدمي الخدمة وفقًا للقانون الفيدرالي وقانون الولاية وعقد خطة الرعاية الصحية، مع بعض الاستثناءات.
    • رابط APL: أ ب ل 22-032
    • سياسة التحالف: 404-1114 استمرارية الرعاية

أسئلة؟

يرجى التواصل مع ممثل علاقات مقدمي الخدمة الخاص بك.

 

بدءًا من 24 مارس 2023، تمت إعادة فرض متطلبات Medi-Cal Rx PA لـ NCPDP Reject CODE 75

اعتبارًا من 24 مارس 2023، ستبدأ Medi-Cal Rx أول سلسلة من عمليات رفع سياسة الانتقال للفئات العلاجية القياسية (STCs) للمستفيدين الذين تبلغ أعمارهم 22 عامًا أو أكثر (المرحلة الثالثة، الرفع 1). سيتم إعادة فرض متطلبات الترخيص المسبق (PA) رمز رفض NCPDP 75 – مطلوب الحصول على موافقة مسبقة.

للحصول على التفاصيل الكاملة، يرجى مراجعة إشعار من وزارة الصحة والخدمات الإنسانية بتاريخ 23 فبراير.

يمكنك أيضًا متابعة آخر المستجدات بشأن إعادة تفعيل Medi-Cal على صفحة الويب التعليمية والتوعية الخاصة ببرنامج Medi-Cal Rx.

المرحلة الثالثة، المستوى 1 (P3/L1) فئات الأدوية
مدرات البول (STC 79، 53) العوامل المضادة لارتفاع نسبة الدهون في الدم (STC 65، 66) خافضات سكر الدم (STC 58)
مضادات ارتفاع ضغط الدم (STC 71) موسعات الأوعية التاجية (STC 72) العوامل القلبية الوعائية (STC 76، 74)
مضادات التخثر ومضادات الصفائح الدموية (STC 77) النياسين وفيتامين ب وفيتامين ج (STC 81) المواد الأفيونية (STC 40)
البنزوديازيبينات (HIC3: H20، H21، H22، H4A، H8G، H8K) **

** تقع الأدوية المدرجة ضمن قائمة HIC3 ضمن STCs 07 و47 و48؛ ولا تتأثر الأدوية الأخرى ضمن هذه STCs بهذا الانتقال. راجع قائمة NDC المعتمدة من Medi-Cal Rx لمزيد من التفاصيل.

كيفية تقديم طلب PA لتغييرات P3/L1

إذا كان المستفيد يتلقى حاليًا دواءً في STCs المتأثرة بـ P3/L1 كما هو موضح في الجدول أعلاه، فيجب مراعاة ما يلي استعدادًا لتقاعد سياسة الانتقال:

  1. خذ بعين الاعتبار العلاجات المغطاة التي قد لا تتطلب موافقة مسبقة (PA)، إذا كانت مناسبة من الناحية السريرية.
    موارد:

  1. إذا لم يكن التغيير في العلاج مناسبًا، فيجب تقديم طلبات المساعدة الطبية اعتبارًا من 24 فبراير 2023. طرق التقديم:

مصادر إضافية

أسئلة؟

اتصل بمركز خدمة عملاء Medi-Cal Rx على الرقم 800-977-2273 (متاح على مدار الساعة طوال أيام الأسبوع) أو أرسل بريدًا إلكترونيًا إلى Medi-Cal Rx Education & Outreach على MediCalRxEducationOutreach@magellanhealth.com