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Hoja de consejos sobre determinantes sociales de la salud, precisión diagnóstica y codificación CPT II

Determinantes sociales de la salud

Los determinantes sociales de la salud (DSS) son factores ambientales que pueden influir en los resultados de salud. Los DSS son las condiciones en las que las personas nacen, viven y trabajan. Estos factores pueden incluir la vivienda, el transporte, la discriminación, la educación, la alfabetización y el acceso a los alimentos.

La evaluación de SDOH de los miembros ayuda a los proveedores a comprender la complejidad de los miembros a los que atienden. También ayuda a los miembros a mejorar su relación y confianza con su equipo de atención médica. Los beneficios adicionales incluyen la creación de un plan de atención realista una vez que el médico comprende los recursos disponibles del miembro y los factores estresantes actuales.

Descripción de la medida

La incorporación de los códigos Z de SDOH respalda el desarrollo de programas de salud de la población y equidad sanitaria de Alliance. Los códigos Z ayudan a coordinar los servicios en función de las necesidades sociales y de salud de los miembros y cierran brechas en los informes.

Cada trimestre hay un pago de tarifa por servicio de $250 disponible para las presentaciones de reclamos que muestren códigos Z de alta prioridad del Departamento de Servicios de Atención Médica, con un total de $1,000 para cuatro presentaciones trimestrales.

Requisitos de codificación

Los datos se recopilan utilizando diagnósticos apropiados a partir de las presentaciones de reclamaciones.

Código ICD-10 Código Descripción
Z55.0 Analfabetismo y alfabetización de bajo nivel
Z58.6 Suministro inadecuado de agua potable
Z59.00 Persona sin Hogar
Z59.01 Personas sin hogar protegidas
Z59.02 Personas sin hogar sin refugio
Z59.1 Vivienda inadecuada (falta de calefacción/espacio, entorno insatisfactorio)
Z59.3 Problemas relacionados con la vida en una institución residencial.
Z59.41 Falta de alimentos adecuados y agua potable
Z59.7 Seguro social y apoyo social insuficientes
Z59.811 Inestabilidad habitacional, alojados, con riesgo de quedarse sin hogar
Z59.812 Inestabilidad de vivienda, vivienda y falta de vivienda en los últimos 12 meses
Z59.819 Inestabilidad de vivienda, alojados no especificados
Z59.89 Otros problemas relacionados con la vivienda y las circunstancias económicas.
(ejecución hipotecaria, vivienda aislada, problemas con los acreedores)
Z60.2 Problemas relacionados con vivir solo
Z60.4 Exclusión y rechazo social (apariencia física, enfermedad o comportamiento)
Z62.819 Historia personal de abuso no especificado en la infancia.
Z63.0 Problemas en la relación con el cónyuge o pareja.
Z63.4 Desaparición y muerte de un familiar (muerte supuesta, duelo)
Z63.5 Desintegración de la familia por separación y divorcio (distanciamiento matrimonial)
Z63.6 Familiar dependiente que necesita cuidados en casa
Z63.72 Alcoholismo y drogadicción en la familia.
Z65.1 Encarcelamiento y otros encarcelamientos
Z65.2 Problemas relacionados con la liberación de prisión
Z65.8 Otros problemas específicos relacionados con circunstancias psicosociales (problema religioso o espiritual)
Mejores prácticas
  • Utilice cuestionarios previamente rellenados en los sistemas EMR.
  • Para evaluar a los miembros en cuanto a SDOH, puede utilizar:
    • Herramienta de detección PRAPARE;
    • Herramienta de detección de necesidades sociales (versión corta); y
    • Herramienta de detección de necesidades sociales relacionadas con la salud de AHC.
  • Esta medida se captura a través de la presentación de reclamos y el diagnóstico debe estar presente en el reclamo para calificar para el pago.
Recursos
  • APL 21-009: Recopilación de datos sobre determinantes sociales de la salud
  • Protocolo para la respuesta y evaluación de los activos, riesgos y experiencias de los pacientes (PRAPARE)
  • Kit de herramientas de implementación y acción de PRAPARE
  • Equidad en salud para todos: CME en línea
  • Kit de herramientas de evaluación y acción del proyecto EveryONE
  • El Navegador Vecinal del Proyecto EveryONE
  • Herramienta de detección de necesidades sociales relacionadas con la salud de comunidades sanitarias responsables
  • Infografía sobre el uso de códigos Z
  • Centro de información sobre salud rural Herramientas de evaluación SDOH
  • Grupo de trabajo SDOH de Healthy People 2030
  • Presentación de los códigos Z, SDOH y PRAPARE de la Asociación de Atención Médica Primaria de Indiana
  • Detección de los determinantes sociales de la salud (SDOH): artículo del boletín para proveedores (pagina 9)

Precisión del diagnóstico

La CIE-10-CM se utiliza para informar los datos de diagnóstico y mortalidad de los pacientes. La precisión del diagnóstico es crucial para mejorar la atención al paciente, el pago de reclamaciones, los resultados de las auditorías, las predicciones financieras de la atención sanitaria y la recopilación de datos.

La especificidad de la codificación consiste en codificar con el código más específico que admita la documentación del historial médico. El uso de diagnósticos no especificados debe reservarse para cuando la información clínica no se conoce o no está disponible.

Las afecciones comunes que han provocado el uso excesivo de códigos no especificados incluyen:

  • Uso, abuso y dependencia de alcohol y drogas
  • Anemia
  • Ansiedad.
  • Artritis
  • Asma
  • Dolor de espalda
  • Depresión.
  • Diabetes
  • Epilepsia
  • Dolor generalizado
  • Hiper/hipotensión
  • Hiper/hipolipidemia
  • Lesiones
  • Migrañas
  • Neoplasias
  • Neumonía
  • Insuficiencia respiratoria e infección.
  • Deficiencia de vitamina D
Descripción de la medida

Esta medida busca ayudar a los proveedores a mejorar la precisión de la codificación diagnóstica como preparación para futuros ajustes de tarifas. Los proveedores que completen una capacitación en diagnóstico de la Red de Aprendizaje de Medicare (MLN) de los CMS con una puntuación de 70% o superior recibirán un pago único de $200. Los proveedores deben presentar el certificado de finalización para calificar.

Mejores prácticas
  • Evite códigos de diagnóstico no especificados.
  • Utilice pautas de codificación para asignar adecuadamente los códigos de diagnóstico.
  • Revise los reclamos por diagnósticos no especificados y consulte al proveedor si necesita información adicional.
Recursos
  • Curso de capacitación en línea de MLN: Codificación de diagnóstico: uso de la CIE-10-CM
  • Directrices oficiales de codificación y presentación de informes de la CIE-10-CM

Códigos CPT Categoría II

Los códigos de categoría II de CPT se utilizan para medir el desempeño en métricas de calidad en el Conjunto de datos e información sobre la eficacia de la atención médica (HEDIS) y el programa de incentivos basados en la atención (CBI). La Alianza los utiliza para realizar un seguimiento y cumplir con su CBI.

Los códigos de categoría II del CPT siempre constan de: Ejemplo de codificación CPT

Los códigos de categoría II de la CPT fueron desarrollados por la Asociación Médica Estadounidense (AMA) como un conjunto complementario de códigos de procedimiento para el seguimiento del desempeño, además de los conjuntos de códigos de categorías I y III. Los códigos de categoría II son opcionales y no se pueden utilizar para reemplazar los códigos de categoría I a los efectos de facturación.

La Alianza recomienda encarecidamente que el personal de facturación y de los consultorios clínicos utilice los códigos CPT de categoría II para las mediciones de desempeño a fin de reducir la necesidad de envío de datos de los proveedores, extracción de registros y revisión de historias clínicas.

Funciones del código CPT
Códigos de categoría I E&M, ANES, SURG, RAD, LAB
Códigos de categoría II SEGUIMIENTO DE LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN
Códigos de categoría III TECNOLOGÍA EMERGENTE
Códigos CPT II

Control deficiente de la diabetes >9%

Resultado de la prueba de HbA1c

Nivel de HbA1c <7%

3044F

Nivel de HbA1c ≥7 y <8%

3051F

Nivel de HbA1c ≥8 y ≤9%

3052F

Nivel de HbA1c >9%

3046F

Controlar la presión arterial

Sistólica <130 mm Hg

3074F

Sistólica 130-139 mm Hg

3075F

Sistólica ≥140 mm Hg

3077F

Diastólica <80 mm Hg

3078F

Diastólica 80-89 mm Hg

3079F

Diastólica ≥90 mm Hg

3080F

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