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Tsis txhob nco qhov hloov tshiab. Sau npe kom tau txais xov xwm Alliance tus kws kho mob.

Medi-Cal Lub Hom Phiaj Tus Nqi nce ntxiv

Tus neeg muab kev pabcuam Icon

Hauv lub asthiv tom ntej no, qee tus neeg muab kev pabcuam yuav pom cov kev hloov pauv rau lawv cov lus thov vim tias DHCS lub hom phiaj nce (TRI). Qhov no muaj feem xyuam rau PIB 24-007, uas nce cov nqi them rau qee cov kev pabcuam thiab cov chaw muab kev pabcuam kom tsis pub tsawg dua 87.5 feem pua ntawm cov nqi qis tshaj hauv California tshwj xeeb hauv Medicare. Cov kev hloov pauv no txhawm rau daws qhov tsis sib xws, ua kom muaj txiaj ntsig nyiaj txiag ntawm cov kws kho mob thiab txhim kho tag nrho cov kev saib xyuas zoo thiab kev nkag mus rau Medi-Cal cov tswv cuab. 

TRI tshem tawm cov kev siv AB 97 tus kws kho mob txo cov nyiaj txo thiab suav nrog txhua qhov kev them nyiaj Proposition 56. 

Lub Alliance yuav tsum tau ua kom ntseeg tau tias cov chaw muab kev pabcuam network, raws li tau hais tseg hauv PIB 19-001, tau txais tsis tsawg tshaj li TRI rau cov kev pab cuam. TRI tsis siv rau cov chaw muab kev pabcuam lossis cov chaw muab kev pabcuam ua haujlwm raws li Daim Ntawv Pom Zoo. Qhov twg muaj kev tsis sib haum xeeb ntawm tsab ntawv ceeb toom no thiab lub xeev txoj cai lij choj thiab/lossis DHCS cov lus qhia, Alliance npaj ua raws li lub xeev txoj cai thiab/lossis DHCS cov lus qhia, raws li muaj feem xyuam. 

TRI feem ntau yuav muaj txiaj ntsig zoo rau cov neeg muab kev pabcuam hauv qab no: 

  • Cov kws kho mob. 
  • Cov kws kho mob. 
  • Cov kws kho mob. 
  • Cov kws kho mob. 
  • Certified Nurse midwives. 
  • Daim ntawv tso cai midwives. 
  • Doula cov chaw muab kev pabcuam. 
  • Psychologists. 
  • Cov kws pab tswv yim kws kho mob muaj ntawv tso cai. 
  • Cov neeg ua haujlwm kho mob muaj ntawv tso cai. 
  • Muaj ntawv tso cai sib yuav thiab tsev neeg kho mob. 

Qhov tshwj xeeb ntawm qhov nce no tuaj yeem sib txawv. 

Lub Alliance tab tom ua tiav nws qhov kev ntsuam xyuas seb TRI tuaj yeem cuam tshuam li cas Tus Kws Kho Mob Ntiag Tug (PCP) capitation tus nqi. Tus nqi them rov qab rau kev pabcuam (FFS) yuav raug kho raws li TRI qhov tsim nyog. Thaum Tsoom Fwv Teb Chaws Muaj Peev Xwm Saib Xyuas Kev Noj Qab Haus Huv (FQHC) lossis Chaw Saib Xyuas Kev Noj Qab Haus Huv Hauv Nroog (RHC) tsis suav nrog TRI, Lub Koom Haum yuav ua kom ntseeg tau tias FFS cov nyiaj rov qab tsis tsawg dua li TRI cov nqi thaum muaj feem xyuam. 

Yog xav paub ntxiv txog kev xa daim ntawv foob mus rau Alliance lossis daim ntawv foob, thov hu rau Alliance Claims Department ntawm 831-430-5503. 

Cov ncauj lus kom ntxaws 

  • Kev sib koom ua ke ntawm kev them nyiaj raws li TRI yuav pib thaum lub Kaum Ib Hlis 2024. 
  • Cov kws kho mob uas tau xa daim ntawv thov ua tiav nrog cov hnub ua haujlwm pib txij Lub Ib Hlis 1, 2024, yuav tsum pib tau txais kev hloov pauv nyiaj hauv lub Kaum Ob Hlis 2024. Tsis tas yuav tsum muaj kev txiav txim ntxiv los ntawm cov chaw muab kev pabcuam los pab txhawb cov txheej txheem them rov qab no. 

Lub Alliance yuav ua kom muaj ib qho khoom ntawm qhov kev hloov pauv nyiaj rov qab hauv hom hluav taws xob rau cov neeg muab kev pabcuam tsim nyog cov lus qhia txog kev xa nyiaj rov qab. Cov khoom lag luam yuav suav nrog cov ntaub ntawv rau cov neeg muab kev pabcuam txhawm rau txheeb xyuas tus nqi ntawm qhov kev hloov pauv rau txhua qhov kev thov rau cov kev pabcuam tsim nyog lossis txhua tus tswvcuab raug xaiv, raws li tsim nyog, uas tau hloov kho lub sijhawm them rov qab. Cov ntsiab lus ntxiv muaj nyob rau hauv Daim Ntawv Thov Kev Kho Kom Zoo Li Cas (CARC) rau TRI ntu. 

Kev kho, kev tsis txaus siab thiab kev thov rov hais dua   

Yog tias koj muaj kev kho kom raug thov (piv txwv li, coding lossis modifiers) thov ua raws li cov txheej txheem teev tseg hauv Alliance txoj cai. Rau kev tsis sib haum xeeb txog cov nyiaj them poob haujlwm, thov sau rau hauv Daim Ntawv Thov Kev Pab. 

Txoj Cai 56 kev them nyiaj cuam tshuam 

Txoj Cai 56 Tus Kws Kho Mob (Tus Kws Kho Mob Prop 56) cov nyiaj them ntxiv tau muab tso rau hauv TRI tus nqi teem caij, qhov twg siv tau thiab so haujlwm los ntawm DHCS pib txij Lub Ib Hlis 1, 2024. Qhov no txhais tau tias thaum Alliance siv TRI, cov kev pab them nqi ntawm TRI yuav tsis tau txais kev them nyiaj Tus Kws Kho Mob Prop 56 ntxiv. 

Txawm li cas los xij, qhov twg Tus Kws Kho Mob Prop 56 tus nqi rau ib qho kev cai ntxiv rau tus kws kho mob tus nqi cog lus siab dua TRI, Lub Alliance tau xaiv los yeem them nyiaj rau Tus Kws Kho Mob Prop 56 kom txog rau thaum muaj kev ceeb toom ntxiv. Cov nyiaj no tam sim no yuav suav nrog tag nrho cov nyiaj them rau ntawm daim ntawv thov rau cov cai siv rau FFS cov lus thov. 

FQHC thiab RHC cov chaw muab kev pabcuam raug tshem tawm los ntawm DHCS Tus Kws Kho Mob Prop 56 qhov kev pabcuam thiab tsis tau txais cov nyiaj them dhau los no. Txawm li cas los xij, txhawm rau kom FQHC thiab RHC cov nyiaj them rov qab tsis tsawg dua qhov kev them nyiaj rau tib qho kev pabcuam rau cov neeg tsis yog FQHC lossis RHC, tam sim no Alliance yuav them cov nyiaj no rau FQHC thiab RHC cov chaw muab kev pabcuam kom txog thaum muaj kev ceeb toom ntxiv. Prop 56 cov kev pab cuam rau 1166 Developmental Services, 1148 Family Planning, 1154 (A) Adverse Childhood Experiences Screening, lossis 1176 (AB) Hyde (Woman Health Services) (CPT codes 59840 and 59841) tam sim no tsis cuam tshuam los ntawm TRI. 

Thov them nyiaj raws li TRI 

FFS thov 

  • Lub Alliance yuav them rau ntau dua ntawm tus kws kho mob tus nqi cog lus ntxiv rau Tus Kws Kho Mob Prop 56 tus nqi (qhov tsim nyog, kom txog rau thaum muaj kev ceeb toom ntxiv) lossis tus nqi TRI (saib cov piv txwv hauv qab no). 
  • Yav dhau los Tus Kws Kho Mob Prop 56 tus nqi (qhov tsim nyog, kom txog rau thaum kev ceeb toom ntxiv) yuav raug them nrog FFS thov thiab tsis them nyiaj sib cais.
   

Kauj Ruam 1: Xam tus nqi cog lus tam sim no + Tus Kws Kho Mob Prop 56 tus nqi 

 

Kauj Ruam 2: Txiav txim siab TRI tus nqi teem caij nyoog  Kauj Ruam 3: Them siv cov nyiaj ntau dua los ntawm kauj ruam 1 thiab 2 
Piv txwv 1  Tus nqi them = $50 

Tus nqi cog lus = $36 

Luas of = $36 

Tus kws kho mob Prop 56 tus nqi = $44 

 

Tag nrho = $80 

 

 

 

TUR = 1 TP4T82.02 TZS 

Lub Alliance yuav them tus nqi TRI vim tias tus nqi TRI ntau dua li tus nqi cog lus ntxiv rau Tus Kws Kho Mob Prop 56 tus nqi. 

($82.02 > $80). 

 

Kev thov suav nrog CARC 172 qhia tias nws tau them ntawm tus nqi TRI. 

Piv txwv 2  Tus nqi them = $105 

Tus nqi cog lus = $90.40 

Lessor of = $90.40 

Tus kws kho mob Prop 56 tus nqi = $44 

 

Total UAS = $134.40 

 

 

TUR = 1 TP4T82.02 TZS 

Lub Alliance yuav them tus nqi cog lus ntxiv rau Tus Kws Kho Mob Prop 56 tus nqi vim tias tag nrho ntau dua li tus nqi TRI. 

($134.40 > $82.02) 

 

Kev thov suav nrog CARC 144 qhia tias nws tau them ntawm tus nqi cog lus ntxiv rau Tus Kws Kho Mob Prop 56 tus nqi. 

Capitated claims 

Txog thaum muaj kev ceeb toom ntxiv, cov chaw muab kev pabcuam tseem yuav tau txais cov nyiaj them rau Tus Kws Kho Mob Prop 56 cais ntxiv nrog rau cov ntawv sau npe, yog tias tsim nyog. 

Qhov twg FQHC lossis RHC tau them tus nqi them, lawv yuav pib tau txais cov nyiaj tau los saum toj no Tus Kws Kho Mob Prop 56 ntxiv rau cov ntawv sau npe uas lawv tsis tsim nyog raws li DHCS Tus Kws Kho Mob Prop 56 qhov kev pab cuam.  

Thov Kev Kho Kom Zoo Li Cas (CARC) rau TRI 

Cov kws kho mob tuaj yeem siv cov lej CARC hauv qab no rau lawv txoj kev yooj yim ntawm lawv Cov Lus Qhia Them Nyiaj (RA). 

TRI tsim nyog thov kab  CARC  Kev piav qhia 
Kev thov kab them nyiaj ntawm TRI tus nqi.  172  Kev them nyiaj raug kho thaum ua tiav / them los ntawm tus kws kho mob tshwj xeeb no. 
Kev thov kab them nyiaj ntawm tus nqi cog lus ntxiv rau Tus Kws Kho Mob Prop 56 tus nqi.  144  Kev txhawb siab hloov kho, xws li cov khoom / kev pabcuam nyiam. 

 

Kev thov kab them ntawm tus nqi cog lus nkaus xwb (tsis muaj Tus Kws Kho Mob Prop 56 tus nqi rau tus lej).  n/a  Tsis muaj CARC rau qhov xwm txheej no. 

Lub Alliance yuav cia li ua TRI tus nqi hloov tshiab. Cov kws kho mob yuav tsum xyuas kom meej tias txhua qhov kev thov xa tuaj cuam tshuam txog lawv cov nqi li ib txwm thiab kev cai. 

Lub Alliance yog tus them nyiaj rau tag nrho cov kev pabcuam TRI uas muab rau Alliance Medi-Cal cov tswvcuab uas tsis yog Cov Kev Pabcuam Kev Mob Siab Tshwj Xeeb. Cov Kev Pabcuam Kev Puas Siab Puas Ntsws Tshwj Xeeb muab rau cov tswvcuab Alliance raug them los ntawm Carelon. 

Cov lus nug? 

Yog tias koj muaj lus nug txog TRI qhov yuav tsum tau ua lossis qhov kev zov me nyuam feem ntau, thov hu rau koj Tus Neeg Pabcuam Kev Sib Raug Zoo ntawm 831-430-5504 Ib. 

Yog tias koj muaj lus nug tshwj xeeb txog koj qhov kev thov thiab TRI, thov hu rau: 

  • Carelon ntawm 855-765-9700 rau Non-Specialty Mental Health thov cov lus nug. 
  • Lub Alliance Claims Department ntawm 831-430-5503 rau tag nrho lwm cov lus nug txog TRI. 

Cov peev txheej 

Txhawm rau pab koj nkag siab thiab siv cov kev hloov pauv no, thov siv cov ntaub ntawv hauv qab no: