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집 > 제공자용 > 케어 관리 > 임상 자료 > 추천 및 승인

케어 관리

추천 및 승인

그만큼 얼라이언스 추천 상담 요청 프로세스 정책 연맹 회원을 전문 1차 의료 제공자에게 의뢰하기 위한 요구 사항 및 절차를 다룹니다.

대부분의 경우 추천 제공자는 다음을 통해 Alliance에 추천 상담 요청을 제출해야 합니다. 공급자 포털, 추천을 승인하기 위해. 자세한 내용은 정책 문서를 참고하세요.

다음과 같은 특별한 경우에는 사전 승인이 필요하지 않습니다.

  • 모든 회원은 자신에게 응급 상황이 발생했다는 회원의 믿음에 따라 응급 서비스를 위해 스스로 응급실(ED)에 의뢰할 수 있습니다.
  • 전문의에게 특정 응급실 의뢰(아래 참조).

Alliance는 Jiva라는 플랫폼을 사용하여 온라인으로 권한 및 추천을 입력하고 관리합니다. 자세한 내용은 다음을 방문하세요. Jiva FAQ 페이지.

모두 확장
응급실로부터의 의뢰

ED 제공자는 사전 승인 없이 참조된 치료에 대해 다음 전문의에게 직접 의뢰할 수 있습니다.

  • 정형외과 의사: 골절, 염좌 및 좌상이 문서로 기록되어 있거나 의심되는 경우.
  • 일반외과 의사: 만성 담낭염의 경우.
  • 안과의사: 응급 망막 박리의 경우; 각막 찰과상, 화상 및 잔류 이물질; 급성 안구 감염; 녹내장 응급 상황.
  • 통증 관리: 급성 또는 만성 요추 및/또는 경추 신경근병증의 급성용.
복잡한 사례 관리 및 치료 조정을 위한 추천

Alliance는 특정 만성 질환, 치명적인 진단 및 기타 복잡한 의료 문제가 있는 회원에게 복잡한 사례 관리 서비스를 제공합니다. 자세한 내용은 다음을 참조하세요. 복잡한 사례 페이지.

Alliance Care Coordination 서비스는 내구성 있는 의료 장비 및 운송과 같이 덜 복잡하고 비임상적인 요구 사항이 있는 회원을 돕습니다. 참조 진료 조정 페이지 전체 목록을 보려면.

사용 사례 관리 추천 양식 회원에게 Complex Care 또는 Care Coordination 서비스를 추천합니다. 온라인으로 양식을 제출하거나 얼라이언스에 팩스로 보내세요.

사전 승인

서비스 제공업체는 특정 서비스를 제공하기 전에 Alliance 승인을 얻을 책임이 있습니다.

승인을 요청하려면 다음을 작성하세요. 승인 요청(AR) 양식 다음을 통해 제출하세요.

  • 얼라이언스 공급자 포털.
  • 831-430-5850으로 팩스를 보내세요.
  • 우편 주소: Central California Alliance for Health, PO Box 660015, Scotts Valley, CA 95067-0012.

사전 승인이 필요한 서비스에는 다음이 포함되지만 이에 국한되지는 않습니다.

  • 알레르기 치료.
  • 피부과 치료.
  • 가정 건강 서비스.
  • MRI 및 비공개 CT 스캔.
  • 물리치료, 작업치료, 언어치료.
  • 일부 족부 치료
  • 비응급 외래환자 수술.
  • 모든 임플란트.
  • 응급이 아닌 모든 입원.
  • 의료용품 및 DME.
  • 지역 밖의 비계약 서비스 제공자 및 시설에 대한 의뢰에 대한 모든 요청.
  • Medi-Cal 관리 회원을 제외한 모든 회원에게 Alliance 서비스 지역 외부에서 제공되는 서비스 추천.
  • 추천 요청 WCM CCS 적격 회원.
  • 에 대한 유지보수 및 운송혜택 요청 WCM CCS 적격 회원.
  • Alliance Drug Formulary에 없는 약물이거나, 약물집에 허용된 일수, 연령, 수량 또는 비용을 초과하는 약물입니다. 의료 영양 요법 및 장관 영양 제품 사전 승인이 필요합니다. 다음을 참조하십시오. 약국 서비스 의약품에 대한 사전 승인 요청 제출에 대해 자세히 알아보세요.

자세한 내용은 다음을 참조하세요. 공급자 매뉴얼 그리고 승인 요청 프로세스 정책.

활용도 관리

Alliance의 Utilization Management(UM) 프로그램은 다음을 적극적으로 수행하는 포괄적이고 통합된 프로세스를 구현합니다.

  • 회원들에게 제공되는 의료 자원의 활용도를 평가하고 관리합니다.
  • 확인된 개선 기회를 추구합니다.

UM 프로그램은 다음을 보장합니다.

  • 회원은 적절한 양과 질의 의료 서비스를 받습니다.
  • 서비스는 적절한 시간에 제공됩니다.

UM 프로그램은 모든 회원이 적절하고 비용 효과적인 의료 자원에 대한 공평한 접근을 확인합니다. 승인 목적으로, 요청한 서비스 또는 의료 장비는 보장되는 혜택이고 의학적으로 필요하다고 판단되는 경우 승인됩니다.

UM 프로그램은 활용도 관련 문제를 검토, 모니터링, 평가 및 해결할 뿐만 아니라 적절한 활용도와 리소스 할당을 개선하기 위한 개입을 권장하고 구현하는 신뢰할 수 있는 메커니즘을 제공합니다.

적절하고 표준화된 결정을 내리기 위해 UM 프로그램은 활용도 관리 기준을 체계적이고 일관되게 적용하여 요청을 처리합니다. 임상 치료 결정은 Alliance의 UMC(Utilization Management Committee)가 개발하고 승인한 증거 기반 지침을 사용하여 Alliance의 자격을 갖추고 경험이 풍부한 UM 팀에 의해 결정됩니다. 의학적 필요성 결정을 위해 Alliance는 의사 결정 계층 구조에서 증거 기반 의학적 필요성 기준을 활용합니다.

제휴 활용 관리 정책의 사본은 아래 제휴 정책 섹션에서 볼 수 있습니다.

결정 계층

  1. Medi-Cal 의학적 필요성 지침(이용 가능한 경우).
  2. 다음과 같은 증거 기반 지침:
    • MCG 관리 지침.
    • 메디케어(CMS) 지침.
  3. 제목 22 캘리포니아 규정 코드 부문 5 기준.
  4. Alliance Health Services 및 약국 지침, 정책 및 절차
    UMC의 승인을 받았습니다.
  5. 합의문 및 국가가 인정하는 실무 표준.
  6. 다른 건강 플랜에서 개발한 지침.
  7. 전문가의 의견:
    • Alliance 위원회에서 활동하는 임상 자문가입니다.
    • 외부 독립적인 의료 검토.
  8. WCM CCS 적격 회원의 경우:
    • CCS 프로그램 규정, CCS 번호 문자, CCS 프로그램 정보 통지를 포함하여 현재 적용 가능한 모든 CCS 프로그램 지침을 사용하여 플랜의 최고 의료 책임자 또는 동등한 사람 및 기타 치료 관리 직원이 회원의 CCS 적격 상태에 대해 사용할 기준을 개발하십시오.
    • 적용 가능한 CCS 임상 지침이 존재하지 않는 경우 회원의 CCS 적격 상태에 따라 의학적으로 적절한 증거 기반 지침 또는 치료 프로토콜을 사용하십시오.
연맹 활용 기준

기타 보충 자료

  • 예방접종 자문위원회(ACIP) 백신 권장 사항
  • 미국 소아과 학회 임상 진료 지침 요약
  • 미국 방사선과 대학 적합성 기준
  • 미국 당뇨병 협회
  • 질병 통제 센터(CDC) 및 예방
  • 존스 홉킨스 의학 연구
  • 메이요 클리닉 임상 자료
  • 전국종합암네트워크: 임상 진료 지침 소개
  • 미국 의학전문위원회(ABMS)
  • 국립심장폐혈액연구소(National Heart Lung and Blood Institute): 미국 임상 진료 지침 요약  
  • 미국 예방 서비스 태스크 포스
  • 휠리스의 정형외과 교과서
  • UpToDate: 증거 기반 임상 결정 지원
  • 국립보건의료우수연구소(NICE)
  • 뉴잉글랜드 의학저널(NEJM)
  • 질병 및 상태: Medscape 참조
  • NEJM 저널 시계
  • MEDLINE 및 PubMed 정보: 리소스 가이드
  • 메디케어 및 메디케이드 서비스 센터(CMS)

의료 편지나 약사 편지도 보충 자료가 될 수 있습니다.

제휴 활용 관리 정책
  • 404-1101 첨부 A 활용 관리 프로그램 문서 검토 승인
  • 404-1101 활용관리 프로그램
  • 404-1102 입원환자 검토
  • 404-1103 제모
  • 404-1108 서비스 초과/과소 활용 모니터링
  • 404-1109 서비스 제공자, 회원 및 대중에게 이용 관리 프로세스 공개
  • 404-1110 활용관리위원회 책임 및 기능
  • 404-1111 활용도 관리 평가 프로세스
  • 404-1112 의학적 필요성 - 승인 요청에 대한 의학적 필요성 조항의 정의 및 적용
  • 404-1113 외부 독립 의료 심사
  • 404-1114 첨부 A 매트릭스 진료 연속성 요구사항
  • 404-1114 진료의 연속성
  • 404-1115 불치병
  • 404-1201 승인 요청 프로세스
  • 404-1202 계획 또는 계약 의사의 근무 시간 외 가용성
  • 404-1203 정맥류의 외과적 치료
  • 404-1204 복강경 담낭절제술 승인 절차
  • 404-1303 추천 상담 요청 프로세스
  • 404-1305 캘리포니아 아동 서비스(CCS) 프로그램에 대한 의학적으로 자격이 있는 아동의 선별 및 의뢰
  • 404-1306 확장(상시) 추천 승인
  • 404-1307 의료 2차 소견
  • 404-1309 자기 추천 서비스에 대한 회원 액세스
  • 404-1310 첨부 A 회원을 전문 분야 P로 추천하기 위한 요건
  • 404-1310 지역 외 및 비접촉 지역 추천을 위한 승인 절차
  • 404-1312 HIV/AIDS 전문가에 대한 상시 의뢰
  • 404-1313 사례 관리 및 환자 중심 메디컬 홈 홍보를 포함한 1차 진료 제공자의 책임
  • 404-1314 특수 건강 관리가 필요한 아동(CSHCN)
  • 404-1316 조기 개입 서비스
  • 404-1401 살균 동의 프로토콜
  • 404-1520 행정일 기준
  • 404-1521 입원 당일 퇴원, 사망 또는 이송이 발생한 병원 입원
  • 404-1523 산후 입원
  • 404-1524 Medi-Cal 회원을 위한 장기 치료
  • 404-1525 첨부 A 전문 요양 시설 치료 수준 매트릭스
  • 404-1525 Medi-Cal 전문 간호 프로그램 정책
  • 404-1526 인지 장애가 있는 연맹 회원을 위한 병원 또는 전문 간호 시설 간병인 제공
  • 404-1527 완화의료
  • 404-1528 성인복합사건관리
  • 404-1529 퇴원 후 식사 배달 프로그램 혜택
  • 404-1530 소아복합사례관리
  • 404-1601 첨부 A DME 승인 매트릭스 제공자
  • 404-1601 내구성 의료 장비(DME) 인증
  • 404-1603 의료용품 승인
  • 404-1605 휠체어 승인 지침
  • 404-1609 음압 상처 치료 펌프
  • 404-1611 경피 전기 신경 자극(TENS) 부서 승인 검토 프로세스
  • 404-1612 BiPAP 및 CPAP 장치 승인 프로세스
  • 404-1613 좌석 리프트 의자 승인 요청 검토 프로세스
  • 404-1614 고주파 흉벽 진동 장치(조끼) 인증
  • 404-1615 분무기
  • 404-1617 발 교정기 및 보철 기구 지침
  • 404-1618 압축 의류
  • 404-1702 회원에게 가족 계획 서비스 제공
  • 404-1703 재향 군인 혜택을 받는 동맹 회원
  • 404-1704 첨부 A 치과 마취에 대한 의료 허가서
  • 404-1704 첨부_B_PA_TAR_환급 시나리오
  • 404-1704 Alliance Medi-Cal 회원을 위한 치과 마취
  • 404-1705 Medi-Cal 회원을 위한 치과 서비스
  • 404-1706 물리치료 지침
  • 404-1707 Medi-Cal 회원을 위한 침술 서비스
  • 404-1708 카이로프랙틱 서비스
  • 404-1709 Knox Keene 사업 부문을 위한 치료법
  • 404-1710 Medi-Cal 수혜자를 위한 소아 치료
  • 404-1711 수면 연구(수면다증/수면 장애 테스트) 승인
  • 404-1712 요실금에 대한 바이오피드백 훈련
  • 404-1713 근전도검사, 신경전도 연구
  • 404-1714 기술평가
  • 404-1715 유전자 검사
  • 404-1716 표피 신경 섬유 밀도 연구
  • 404-1719 가정 건강 관리
  • 404-1720 2단계 심장 재활 서비스
  • 404-1720 개인 간호 EPSDT 혜택
  • 404-1721 분만 전 태아 감시
  • 404-1723 주요 장기 이식 승인 절차
  • 404-1724 PCP 사무실에서 병원 교통편 이용
  • 404-1725 비의료 운송
  • 404-1726 비응급 의료 수송
  • 404-1727 얼라이언스 회원에게 원격 의료 서비스 제공
  • 404-1728 피임 제품 및 서비스
  • 404-1729 폐 재활 서비스
  • 404-1730 의료영양치료학
  • 404-1731 약물 보조 치료
  • 404-1732 CCS 자격이 있는 회원을 위한 유지 관리 및 운송
  • 404-1733 전관절치환술
  • 404-1734 알레르기면역치료
  • 404-1734 첨부 A: 면역요법 승인 요청 체크리스트
  • 404-1735 장기 외부 심장 사건 모니터링
  • 404-1736 지속적인 혈당 모니터링
  • 404-1737 지방절제술 및 기타 지방절제술
  • 404-1738 지역사회 보건 종사자 서비스
  • 404-1739 둘라 서비스
  • 404-1743 중급 요양 시설/발달 장애인 주택
  • 404-1744 Systems Control Policy
  • 404-1745 Community Supports Policy for Medically Tailored Meals
  • 404-1746 Community Supports Policy for Housing Deposits
  • 404-1747 Community Supports Policy for Housing Transition Navigation Services

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