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자원

회원 재지정 양식 요청

Alliance 회원을 새로운 주치의(PCP)로 재지정해 달라고 요청하려면 이 양식을 작성하십시오. 이 양식은 연결된 Alliance 회원.

회원 재배정 요청 절차

  1. 회원 재배치를 요청하려면 적절한 이유가 있는지 확인하세요.
    적절한 이유 회원 재할당 요청은 다음을 포함합니다.

    • 회원사기
    • 비의학적으로 필요한 약물에 대한 요청
    • 약물 관리 계약 위반
    • 학대적이거나 방해적인 행동
    • 비효율적인 관계
    • 사례 관리 불이행 – 회원이 사례 관리 또는 권장 치료를 따르기를 거부하여 건강을 위험에 빠뜨리거나 건강 상태가 심각하게 악화되는 경우.
    • 예약된 약속을 지키지 못하는 경우 - 필요 사항:
      • 12개월 동안 3번의 실패가 발생한 경우 (구체적인 날짜를 기재해 주세요).
      • 진료실에서 환자에게 연락하여 상기시키는 선의의 노력을 기울이고, 환자 차트나 서면 진료실 절차를 통해 기록하는 노력을 포함합니다.
      • 적절한 경우 다른 요소에 대한 서술적 설명.

    부적절한 이유 재지정 요청은 다음을 포함합니다.

    • 제공자 또는 직원에게 사소한 방해나 언어적 부적절한 행동을 하는 경우.
    • 회원이 제공자의 권장 치료 과정에 동의하지 않는 경우, 그러한 동의가 회원의 건강을 위험에 빠뜨리지 않거나 건강 상태를 심각하게 악화시키지 않는 경우. 회원은 치료를 거부하고 두 번째 의견을 얻을 권리가 있습니다.
    • 회원이 공급자 또는 공급자의 사무실 직원에 대해 불만을 제기했습니다.
  2. 회원에게 서면 통지를 보냅니다.
    서면 통지를 보내는 목적은 Alliance에서 재배치 프로세스를 시작하는 데 필요한 단계를 밟고 있다는 것을 회원에게 알리는 것입니다. 재배치를 원하는 각 회원에 대해 편지를 보내야 합니다(가족 중 한 사람을 재배치해도 자동으로 전체 가족을 재배치하지는 않습니다). Alliance 공급자 웹사이트의 양식 라이브러리 공급자 서비스 섹션에서 회원에게 보낼 편지 샘플을 찾을 수 있습니다.
    www.ccah- alliance.org/formlibrary.html. 이 샘플은 영어, 스페인어, 몽어로 제공됩니다.
  3. 회원 재배치 요청 양식을 작성하세요.
    재지정을 원하는 각 구성원에 대해 구성원 재지정 요청 양식을 작성해야 합니다(가족 중 한 명을 재지정해도 자동으로 가족 전체를 재지정하지는 않습니다). 이 양식은 귀하의 요청으로 이어지는 사건에 대한 서술적 설명을 허용하도록 설계되었습니다. 구체적인 정보(예: 놓친 약속 날짜 또는 환자의 학대 행동에 대한 설명, 약물 관리 계약 사본)와 환자와의 문제를 바로잡기 위한 귀하의 노력을 반드시 제공하십시오. 귀하의 요청은 요청으로 이어진 상황에 대한 구체적인 정보 및/또는 문서 없이는 지연되거나 거부될 수 있습니다.
  4. 회원 재배치 요청 양식을 공급자 서비스로 보내세요.
    회원 재배치 요청의 원활한 처리는 Alliance의 Provider Services 부서의 책임입니다. 회원 재배치 요청 양식과 회원에게 보내는 편지 사본을 다음 주소로 보내주십시오. Provider Services Department
    중앙 캘리포니아 건강 연합
    1600 그린 힐스 로드, 스위트 101
    Scotts Valley, CA 95066또는 팩스로 Provider Services로 (831) 430-5857로 보내주세요.
  5. 얼라이언스는 요청을 어떻게 처리하나요?
    귀하의 요청 처리에는 다음 단계가 포함됩니다.

    • 완전성, 정확성 및 적절한 세부 정보를 위한 회원 재배치 요청 양식 검토
    • 이벤트에 대한 문서 회원 버전
    • 의료 책임자 검토 및 요청 승인, 연기 또는 거부 결정
    • 요청 공급자에게 구두 또는 서면 통지
    • 회원 공지
  6. 요청 결과를 기다리는 동안 무엇을 해야 하나요?
    회원은 Alliance에서 요청을 승인할 때까지 진료소에 연결된 상태로 유지됩니다. 요청이 승인되면 회원은 승인 통지서에 명시된 유효 날짜까지 연결된 상태로 유지됩니다. 회원은 Alliance에서 구두 또는 서면으로 지정한 유효 날짜까지 진료소에 연결된 상태로 유지됩니다. 그 날짜까지 귀하는 직접 제공하거나 회원을 다른 제공자에게 추천하여 치료에 대한 접근성을 보장해야 합니다. 치료에 대한 접근성을 보장하는 데는 회원에게 의학적으로 필요한 통지에 대한 처방 또는 작성이 포함됩니다. 또한 귀하는 재배정의 유효 날짜까지 회원에게 필요할 수 있는 모든 전문 치료 서비스를 승인할 책임이 있습니다.
  7. 승인되면, 요청은 언제부터 적용됩니까?
    귀하의 요청이 승인되면 일반적으로 재할당의 유효 날짜는 귀하의 요청이 Alliance에서 승인되고 처리된 날짜의 다음 달의 첫날입니다. 그러나 Alliance는 내부 처리 및 회원에게 연락하여 다른 주치의를 선택할 수 있도록 충분한 시간을 허용하기 위해 더 늦은 유효 날짜를 결정할 수 있습니다.

재지정 프로세스에 관한 질문이 있으시면 (800) 700-3874 내선 5504로 공급자 서비스 담당자에게 전화해 주십시오.

중요 참고 사항: Alliance는 의사가 환자 치료를 부적절하게 종료하지 않도록 보장하기 위해 주 및 연방 규제 기관에 책임을 져야 합니다. Alliance 회원은 불공정한 대우를 받았다고 생각되면 불만을 제기할 권리가 있습니다.

제공업체 서비스에 문의

일반적인 831-430-5504
청구
청구 질문, 청구 상태, 일반 청구 정보
831-430-5503
승인
일반 승인 정보 또는 질문
831-430-5506
승인 상태
제출된 승인 상태 확인
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