성인 강화된 의료 관리 제공자 추천 양식(21세 이상)
강화된 의료 관리(ECM) 서비스에 대한 성인 추천의 경우, 서비스 제공자는 이 추천 양식을 작성해야 합니다.
강화된 의료 관리(ECM) 서비스에 대한 성인 추천의 경우, 서비스 제공자는 이 추천 양식을 작성해야 합니다.
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제공자는 이 양식을 사용하여 승인 요청 상태를 확인할 수 있습니다.
이러한 사전 의료지시서 양식은 환자가 읽고 이해하기 쉽습니다.
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서비스 제공자는 복잡한 사례 관리 및 진료 조정을 포함한 진료 관리(CM) 서비스를 추천하기 위해 이 양식을 사용할 수 있습니다.
서비스 제공자는 이 양식을 작성하여 회원에게 지역 행동 건강 관리 조정 서비스를 추천할 수 있습니다.
의사, 소아과 의사, 신경과 전문의 또는 자격을 갖춘 임상 심리학자(MD/DO/Ph.D./Psy.D.)가 작성합니다.
서비스 제공자는 이 양식을 사용하여 임상 결정 지원, 행동 건강 치료/응용 행동 분석 서비스를 요청하거나 회원에게 외래 환자 행동 건강 또는 치료 관리 서비스를 추천할 수 있습니다.
제공업체는 서명된 서비스 계약과 함께 이 양식을 Alliance에 보낼 수 있습니다.
$100,000 이상의 서비스 계약에 따라 지불금을 받는 제공업체는 로비 활동에 관한 증명서 양식을 Alliance에 제출해야 합니다.
제공업체는 이 양식을 사용하여 Alliance 회원을 위한 CBAS 서비스에 대해 문의할 수 있습니다.
지역사회 지원 서비스(CS)를 추천하려면 서비스 제공자는 이 추천 양식을 작성해야 합니다.
지역사회 지원 서비스(CS)를 추천하려면 서비스 제공자는 이 추천 양식을 작성해야 합니다.
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서비스 제공자는 이 샘플 양식을 사용하여 불임수술이나 자궁절제술에 대한 동의를 얻을 수 있습니다. 제공자는 자유롭게 이 양식을 복제하고 레터헤드를 추가할 수 있습니다.
서비스 제공자는 이 양식을 사용하여 수정된 청구서를 제출할 수 있습니다. 양식을 완전히 작성하고 청구서를 첨부해야 합니다. 처리가 지연되는 것을 방지하려면 양식에 청구서를 스테이플러로 붙이지 마십시오.
참여 병원 제공자는 분기별로 이 양식을 작성하여 Alliance에 제출해야 합니다.
시설 현장 검토를 준비하는 데 도움이 되는 DHCS 시설 현장 검토(FSR) 체크리스트를 참조하십시오.
의료 기록 검토를 준비하는 데 도움이 되는 DHCS 의료 기록 검토(MRR) 체크리스트를 참조하십시오.
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이 애플리케이션은 837 전자 청구 제출, 835 전자 송금 조언 등과 같은 다양한 EDI 거래에 대한 거래 파트너로 공급자를 등록하는 데 사용됩니다.
강화된 치료 관리 또는 지역 사회 지원에서 회원의 등록을 취소하려면 제공자가 이 양식을 작성해야 합니다.
모든 대면 통역 서비스를 이용하려면 사전 승인이 필요합니다.
귀하 시설의 DHCS 중요 요소 기준 준수 여부에 대한 자체 평가를 완료해 주십시오.
귀하가 Alliance 회원에게 성별 확인 서비스(섹션 1367.28에 나열된 서비스에 국한되지 않음)를 제공하는지 확인하려면 이 양식을 사용하세요.
Alliance 회원에게 당사 프로그램 중 하나를 추천하려면 건강 프로그램 추천 양식을 작성하여 Alliance Health Programs에 팩스로 보내주십시오.
작성된 양식을 사전 승인 양식/TAR과 함께 (831) 430-5851번으로 Alliance Pharmacy Department에 팩스로 보내주십시오.
서비스 제공자와 지역사회 파트너는 이 양식을 사용하여 보호되는 건강 정보로 간주되는 Alliance 회원과 관련된 정보를 Alliance에 공개하도록 요청할 수 있습니다.
당사의 언어 지원 서비스에 대한 우려 사항이나 문제를 보고하려면 통역 서비스 품질 보증 양식을 작성해 주십시오.
제공업체는 이 양식을 사용하여 Alliance 회원에게 서비스를 제공하기 전에 모든 내용을 Alliance에 알릴 수 있습니다. Locum tenens는 일시적으로 다른 서비스 제공자를 대신하거나 이를 대신해 주는 서비스 제공자입니다.
서비스 제공자는 이 양식을 사용하여 장기 치료에 대한 승인을 요청할 수 있습니다.
제공자는 제공자가 예방할 수 있는 조건을 발견한 후 영업일 기준 5일 이내에 보안을 통해 DHCS에 보고해야 합니다. 온라인 보고 포털.
치과 서비스 제공자는 이 양식을 사용하여 제휴 회원의 주치의(PCP)로부터 치과 시술 시 전신 마취 또는 IV 진정제 사용에 관한 피드백을 얻을 수 있습니다.
서비스 제공자는 회원이 불만 사항을 제출할 수 있도록 회원 불만 양식을 다운로드하고 인쇄할 수 있습니다.
서비스 제공자는 회원이 불만 사항을 제출할 수 있도록 회원 불만 양식을 다운로드하고 인쇄할 수 있습니다.
정보를 검토한 후 교육을 완료했음을 확인합니다. 검토는 해당 월의 10영업일 이전에 완료되어야 합니다.
정보를 검토한 후 교육을 완료했음을 확인합니다.
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서비스 제공자는 OHC 추천 양식을 사용하여 동맹 회원의 기타 건강 보장을 보고할 수 있습니다.
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서비스 제공자는 이 양식을 사용하여 불만/불만 양식에 대한 환자 요청을 추적할 수 있습니다.
서비스 제공자는 비응급 의료 교통편(NEMT)이 필요한 각 회원에 대해 이 양식을 작성해야 교통편이 승인될 수 있습니다.
Alliance는 중증 환자의 임종 계획에 대해 의료 제공자가 대화를 나누도록 권장하여 환자가 원하는 치료법을 선택할 수 있도록 하고 의료 서비스 제공자가 자신의 희망을 존중하도록 돕습니다.
Alliance Care IHSS 회원을 위한 처방약 사전 승인 요청을 제출하려면 이 양식을 사용하십시오.
화학 요법, HCPCS J 코드 요청 및 의사/병원이 시행하는 기타 IV 약물 요청에 대해 이 양식을 사용하십시오.
계약된 서비스 제공자는 이 양식을 사용하여 Alliance에 환급율 정보를 요청할 수 있습니다. 양식을 작성하고 제출하기 전에 지침 탭 전체를 읽으십시오.
서비스 제공자는 이 양식을 사용하여 기존 사전 승인을 간단히 변경할 수 있습니다.
상원 법안 137은 귀하의 진료에 대한 가장 정확한 데이터가 당사의 제공자 디렉토리에 포함되도록 하기 위해 Alliance가 정기적으로 제공자로부터 업데이트된 정보를 요청하도록 요구합니다.
서비스 제공자는 이 양식을 사용하여 Alliance의 초과 지불을 보고할 수 있습니다.
귀하의 업무 변경 사항을 Alliance에 알리면 서신이 올바른 주소로 발송되고, 지불금이 정확하게 지불되며, 현재 직원만 서비스 제공자 포털의 정보에 접근할 수 있습니다.
제공업체는 이 양식을 사용하여 Alliance에 분쟁을 제기할 수 있습니다.
제공자 포털 계정을 설정하려면 제공자는 건강 정보 공유 계약을 읽고 동의해야 합니다.
서비스 제공자는 진단/치료 계획에 대한 의사 확인을 위해 이 양식을 사용할 수 있습니다.
Alliance 회원을 새로운 주치의(PCP)에게 재배정해 달라고 요청하려면 이 양식을 작성하세요.
Alliance는 청구 및/또는 승인을 처리하기 위해 이 작성된 양식과 W-9 파일을 보관해야 합니다.
사무실에서 Synagis를 투여하려는 서비스 제공자는 사전 승인 요청과 함께 의학적 필요성 진술서를 제출해야 합니다.
Alliance 제공업체가 되는 데 관심이 있는 경우 다음을 방문하세요. 우리 네트워크에 가입하세요 페이지.
서비스 제공자는 이 양식을 사용하여 Alliance 회원을 위한 비응급 의료 교통편(NEMT)을 요청할 수 있습니다.
서비스 제공자는 이 양식을 사용하여 외래환자 서비스, 지역 외 승인 진료 의뢰 및 내구성 의료 장비 요청에 대한 승인을 요청할 수 있습니다.
향상된 의료 관리(ECM) 서비스에 대한 청소년 의뢰의 경우, 서비스 제공자는 이 의뢰 양식을 작성해야 합니다.