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Diretrizes de autorização de palivizumabe (Synagis) 2023-2024

Ícone do provedor

O vírus sincicial respiratório (VSR) pode causar uma variedade de doenças respiratórias em bebês e crianças pequenas. Ele geralmente causa uma doença semelhante a um resfriado, mas também pode causar infecções respiratórias inferiores, como bronquiolite e pneumonia. Nós discutimos como se preparar para o aumento de casos de VSR em um artigo no último Provider Digest, e agora estamos dando continuidade com alguns detalhes sobre o palivizumabe.

Palivizumab (Synagis®) é um anticorpo monoclonal recomendado pela Academia Americana de Pediatria (AAP). É recomendado para administração em bebês de alto risco e crianças pequenas que provavelmente se beneficiarão da imunoprofilaxia para RSV, com base na idade gestacional e em certas condições subjacentes.

Palivizumab 15mg/kg é administrado intramuscularmente uma vez por mês para um máximo de cinco doses de novembro a março, os meses de pico do RSV. Palivizumab não é eficaz para o tratamento da doença do RSV.

Os critérios de utilização da Aliança listados em Política 403-1120 segue as recomendações atuais da AAP. A Alliance cobrirá o Synagis para membros que atendem às Condições de Uso descritas na política.

Observe: informações sobre o nirsevimab (Beyfortus) e sua inclusão no programa Vacinas para Crianças (VFC) serão fornecidas posteriormente.

DIAGNÓSTICO
Idade de 0 a 12 meses no início da temporada de VSR

☐ Recém-nascido <29 semanas, 0 dias de gestação ao nascer.

☐ Recém-nascido prematuro com doença pulmonar crônica (DPC) de prematuridade definida como idade gestacional < 32 semanas, 0 dias e necessidade de oxigênio > 21% por pelo menos os primeiros 28 dias após o nascimento.

☐ Bebês com cardiopatia congênita (CC) hemodinamicamente significativa, como bebês com cardiopatia acianótica que estão recebendo medicamentos para controlar a insuficiência cardíaca congestiva e precisarão de procedimento cirúrgico cardíaco, e bebês com hipertensão pulmonar moderada a grave.

☐ Bebês com defeitos cardíacos cianóticos, se considerado necessário pelo cardiologista pediátrico do bebê.

☐ Bebê submetido a transplante cardíaco durante a temporada de VSR.

☐ Lactente com doença neuromuscular, doença respiratória significativa ou anomalia congênita que prejudique a capacidade de limpar secreções das vias aéreas superiores devido à tosse ineficaz.

☐ Bebê profundamente imunocomprometido durante a temporada de VSR.

☐ Lactente com fibrose cística e evidência clínica de doença pulmonar crônica da prematuridade e/ou comprometimento nutricional.

Idade 12 – <24 meses no início da temporada de RSV

☐ Recém-nascido prematuro com doença pulmonar crônica (DPC) da prematuridade, que continuou a necessitar de oxigênio suplementar, corticosteroides sistêmicos crônicos ou terapia diurética durante o período de 6 meses antes do início da segunda temporada de VSR.

☐ Criança que passa por transplante cardíaco durante a temporada de VSR.

☐ Criança profundamente imunocomprometida durante a temporada de VSR.

☐ Lactente com fibrose cística e manifestações de doença pulmonar grave ou peso para comprimento <10º percentil.

DOSAGEM
Foi administrada uma dose de UTI neonatal/hospitalar ao paciente? ☐ Sim ☐ Não

Data prevista para a primeira/próxima injeção ______________________________

Synagis 15mg/kg IM todo mês de novembro a março (dose com base no peso atual): _____

Autorização da Alliance para Synagis é cobrada como uma reivindicação médica

Para provedores que desejam cobrar a Alliance como uma reivindicação médica usando um código HCPCS ou “comprar e faturar”, envie uma solicitação de autorização prévia por meio da Alliance Portal do Provedor ou por fax para 831-430-5851. A Formulário de Declaração de Necessidade Médica Synagis deve ser enviado juntamente com a solicitação de autorização prévia.

Autorização Medi-Cal Rx para Synagis cobrada como uma reclamação de farmácia

As receitas que são preenchidas em uma farmácia são cobertas pelo Medi-Cal Rx em vez da Alliance. Para obter mais informações sobre cobrança e solicitações de autorização prévia, consulte o Site Medi-Cal Rx.

Obrigado por cuidar de bebês jovens e em risco. Se você tiver alguma dúvida sobre as recomendações do Synagis, ligue para o Departamento de Farmácia da Alliance no número 831-430-5507.