Declaração de Necessidade Médica de Certificação Médica para NEMT
Os provedores são obrigados a preencher este formulário para cada membro que necessita de transporte médico não emergencial (NEMT) antes que o transporte possa ser aprovado.
Para avaliar adequadamente sua solicitação, preencha todos os campos do formulário abaixo, incluindo assinatura do fornecedor e data de assinatura. Caso algum campo esteja incompleto, poderá ser solicitada documentação adicional. Este formulário constitui uma receita.
(Referências: Código de Regulamentos da Califórnia (CCR), Título 22, Seção 51003, 51303, 51303, 51323 e Manual do Provedor Medi-Cal).
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