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Resumo do provedor | Edição 5

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Medicamentos preventivos para COVID-19 para membros imunocomprometidos  

A Aliança tem o prazer de anunciar que a Evusheld™ está disponível para Membros da aliança com 12 anos ou mais com condições imunocomprometedoras moderadas a graves. Evusheld™ é administrado em duas injeções e é recomendado a cada seis meses. Está disponível para membros em sem custo para os membros.  

Quem é Evusheld™ para? 

Evusheldé para pessoas que têm um risco maior de doença grave de COVID-19 e complicações. Os membros podem receber Evusheld medicamentos se não foram expostos à COVID-19 recentemente e: 

  • Estão moderadamente a gravemente imunocomprometidos devido a uma condição médica. 
  • Não podem receber uma série primária ou reforço da COVID-19 porque têm histórico de reação grave à(s) vacina(s) ou ao(s) ingrediente(s) da vacina contra a COVID-19. 
  • Tomou medicamentos ou tratamentos que suprimem o sistema imunológico.  

Quem não deve tomar Evusheld™? 

Os membros podem não conseguir obter o Evusheld tratamento se eles: 

  • Tem alergias. 
  • Tem um distúrbio hemorrágico. 
  • Tem um número baixo de plaquetas. 
  • Tem histórico ou risco de ataque cardíaco ou derrame. 
  • Está grávida ou planeja engravidar. 
  • Estão amamentando. 

Alcance da Aliança para os membros 

Seguindo a orientação do Departamento de Serviços de Saúde da Califórnia (DHCS), a Aliança entrará em contato com membros que possam ter condições que os tornariam elegíveis para o Evusheld™. Entraremos em contato com esses membros por telefone para informá-los de que eles podem ser elegíveis e recomendar que entrem em contato com sua equipe de atenção primária para discutir se o Evusheld™ é indicado. 

Os prestadores de cuidados primários podem localizar farmácias que abastecem Evusheld usando o Departamento de Saúde e Serviços Humanos dos EUA Localizador terapêutico COVID-19. Caso tenha alguma dúvida, entre em contato com seu Representante de Relações com Fornecedores pelo telefone 800-700-3874, ramal 5504.

Você concluiu seu treinamento e certificação ACEs? 

O Departamento de Serviços de Saúde da Califórnia (DHCS) está monitorando o desempenho de todos os planos de saúde Medi-Cal em triagens de experiências adversas na infância (ACEs). Os provedores de cuidados primários devem concluir essas triagens. Antes de enviar uma solicitação para o serviço, você deve concluir o treinamento necessário e a autocertificação. Os provedores são elegíveis para receber créditos CME após a conclusão.  

Conclua o treinamento 

Conclua o treinamento ACEs necessário. É gratuito e leva aproximadamente duas horas para ser concluído. 

Para iniciar seu treinamento, você precisará visitar a página do curso ACEs Aware. Faça login ou registre-se e navegue até Meus cursos para concluir o treinamento.  

Complete sua declaração  

Depois de concluir seu treinamento, preencha a autocertificação para que você possa receber o pagamento pelos exames ACE subsequentes que realizar. 

Você precisará de: 

  • Identificador Nacional de Provedor (NPI). 
  • Nome e endereço da clínica. 

Certifique-se de que as informações do seu atestado estejam completas e precisas.  

Informações de cobrança e pagamento 

Após concluir seu treinamento e atestado, a Alliance receberá uma notificação de conclusão no início do mês seguinte. Você pode começar a cobrar a Alliance por essas triagens após o primeiro dia do mês seguinte. Por exemplo, se você concluiu o treinamento e o atestado em 5 de julho de 2022, as triagens concluídas após 5 de julho podem ser enviadas à Alliance após 1º de agosto. Caso contrário, as reivindicações serão negadas.  

Os provedores receberão o pagamento de $29,00 para cada triagem por meio do financiamento da Prop 56. Os Centros de Saúde Qualificados Federalmente (FQHCs) são elegíveis para receber o pagamento de $29,00 para triagens ACE, além do pagamento do Sistema de Pagamento Prospectivo existente. No entanto, a visita do paciente deve ser cobrada em uma reivindicação separada para ser qualificado para a triagem ACEs. 

 Medida de incentivo baseado em cuidados (CBI) 

As triagens de ACEs fazem parte do programa CBI de 2022 como uma Medida Exploratória. Esta medida está sendo considerada uma medida paga para o programa de 2023. Para obter mais informações sobre faturamento, recursos e informações de medidas, consulte o CBI Folha de dicas sobre triagem de ACEs em crianças e adolescentes 

Se você tiver alguma dúvida sobre o treinamento e as triagens do ACEs, envie um e-mail para a Alliance em CBI@ccah-alliance.org 

Atualizações do Medi-Cal Rx: Alterações no plano de reintegração em fases 

Código de rejeição 88 restabelecido 

A partir de 22 de julho de 2022, o DHCS iniciou a Fase I, Onda I do Plano de Reintegração de Receitas Medi-Cal.  

Inicialmente, a Onda I deveria restabelecer duas edições de reivindicação: Código de Rejeição DUR 88: Erro de Rejeição de Revisão de Utilização de Medicamentos e Código de Rejeição 80: Código de Diagnóstico Enviado Não Atende aos Critérios de Cobertura de Medicamentos. No entanto, com base na análise do feedback das partes interessadas e dados de reivindicações, o DHCS está adiando a reintegração do Código de Rejeição 80 porque ele pode exigir a submissão de autorizações prévias antes da data de reintegração. Assim, na onda atual, o Código de Rejeição 88 foi restabelecido, enquanto o Código de Rejeição 80 não. 

Para mais informações, consulte o Boletim Medi-Cal Rx de 22 de julho (sobre o Código de Rejeição 88) e a Boletim Medi-Cal Rx de 12 de julho (sobre o Código de Rejeição 80) 

Restabelecimento de autorizações prévias (APs) para 11 classes de medicamentos a partir de 16 de setembro 

A Fase I, Onda III, exige que os provedores enviem PAs para novos medicamentos de início em 11 classes de medicamentos identificadas, incluindo: 

  • Diuréticos. 
  • Lipotrópicos, incluindo estatinas e ácidos graxos ômega-3. 
  • Hipoglicemiantes, incluindo glucagon. 
  • Vasodilatadores coronários (nitratos e agentes de hipertensão arterial pulmonar). 
  • Agentes cardiovasculares, incluindo antiarrítmicos e inotrópicos. 
  • Anticoagulantes e antiplaquetários. 
  • Produtos com niacina, vitamina B e vitamina C.   

Observe que isso não inclui novas prescrições para crianças e jovens com 21 anos ou menos.  

Para mais detalhes, revise o Boletim Medi-Cal Rx de 26 de julho 

Questões? 

Para obter ajuda com reivindicações ou PAs: