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Formulário de solicitação de adesão

Ícone do provedor

Estamos informando que os provedores contratados pela Alliance agora têm a opção de receber e executar emendas eletronicamente. A Alliance utilizará essa opção para emendas executáveis este ano, e gostaríamos de confirmar se você gostaria de participar dessa opção.

Se você ainda não enviou um formulário de Solicitação de Opt-in e está interessado em aproveitar esta opção com futuras alterações, preencha e devolva o formulário de Solicitação de Opt-in em anexo. Os formulários preenchidos podem ser enviados por fax para a Alliance em (831) 430-5857 ou por e-mail para pscontracts@ccah-alliance.org

Caso tenha alguma dúvida, entre em contato com um representante de relações com provedores da Alliance pelo telefone (800) 700-3874 ramal 5504.

Clique na imagem abaixo para abrir o arquivo PDF:

Formulário de solicitação de adesão