Plano ng Pagsunod ng Alliance
LAYUNIN
Tinitiyak ng Central California Alliance for Health (ang Alliance's) Compliance Program na ang organisasyon at ang mga tauhan nito ay gumagana bilang pagsunod sa mga kinakailangan sa kontraktwal, regulasyon at ayon sa batas. Sa pamamagitan ng Compliance Program nito, pinapanatili ng Alliance ang mga operasyon ng negosyo nito upang matiyak ang pagkakahanay sa mga kinakailangang ito. Ang Alliance ay nagsasagawa ng angkop na pagsusumikap upang maiwasan at matukoy ang kriminal na pag-uugali, at kapag kinakailangan, nagsasagawa ng pagwawasto na aksyon upang matiyak na ang mga operasyon ng negosyo nito ay sumusunod sa mga kinakailangan sa pamamahala. Ang Alliance ay nagtataguyod ng kultura ng organisasyon na naghihikayat sa etikal na pag-uugali at isang pangako sa pagsunod sa batas. Ang Alliance ay gumagawa ng mga naaangkop na hakbang upang matiyak na ang mga miyembro ng kawani nito ay may kaalaman sa mga kinakailangan at na sila ay patuloy na nagsisikap para matugunan ang mga ito. Upang mapanatili ang kalayaan nito, ang Programa ng Pagsunod ng Alliance ay kumikilos nang hiwalay sa mga lugar ng pagpapatakbo at programa nang walang takot sa mga epekto sa pagtukoy ng hindi pagsunod.
Ang sumusunod ay isang paglalarawan kung paano umaayon ang Alliance sa gabay sa Effective Compliance and Ethics Program na inilathala ng United States Sentencing Commission.
MGA NAKASULAT NA PATAKARAN, PAMAMARAAN, AT PAMANTAYAN NG PAG-uugali
Tinitiyak ng mga patakaran at pamamaraan na ang mga miyembro ng Lupon, mga empleyado, at mga kontratista, kabilang ang mga Network Provider, Subcontractor at Downstream Subcontractors, ay nauunawaan at ginagampanan ang kanilang mga responsibilidad bilang pagsunod sa mga obligasyon sa regulasyon at kontraktwal at naaangkop na batas. Ang Alliance ay nagpapanatili ng mga patakaran at pamamaraan na nagpapakita ng pagsunod sa mga nauugnay na kinakailangan at ang mga pag-update ay ginagawa kung kinakailangan upang ipakita ang pagkakahanay sa pagbabago ng mga operasyon at kinakailangan. Regular na sinusuri ng kawani ng Departamento ng Pagsunod ang mga iminungkahing pagbabago sa mga patakaran at pamamaraan at tumutugon sa mga pangangailangang natukoy sa pamamagitan ng pagsubaybay sa programa. Ang mga patakaran at pamamaraan ay binuo sa loob ng mga naaangkop na departamento, sinusuri at naaprubahan sa pamamagitan ng proseso ng paggamit ng Patakaran. Ang mga kawani ng pagsunod ay gumagamit ng software ng pamamahala ng pagsunod upang matiyak na ang lahat ng mga patakaran ng Alliance ay susuriin at/o binabago nang hindi bababa sa taun-taon. Ang mga Patakaran at Pamamaraan ay magagamit sa lahat ng kawani sa pamamagitan ng Policy Library ng Alliance na matatagpuan sa Intranet nito. .
Ang Departamento ng Pagsunod ay nagpapanatili ng isang hanay ng mga patakaran na nagpapatupad ng Plano sa Pagsunod na ito, kabilang ang, ngunit hindi limitado sa mga sumusunod:
- Mga patakarang naglalarawan sa mga obligasyon ng mga miyembro ng Lupon ng plano, mga empleyado, at mga kontratista na panatilihin ang pagiging kumpidensyal ng protektadong impormasyon sa kalusugan (PHI) alinsunod sa mga kinakailangan ng Health Insurance Portability and Accountability Act (HIPAA) at pagpapatakbo ng Programa ng HIPAA;
- Mga patakarang naglalarawan sa Programa ng Integridad ng Programa ng Alliance, kabilang ang mga pamamaraang inihanda upang maiwasan, matukoy, mag-imbestiga, at malutas ang pandaraya, pag-aaksaya, at pang-aabuso (FWA);
- Mga patakarang nauugnay sa pag-uulat, pagsisiyasat, at paglutas ng hindi pagsunod;
- Mga patakarang nauugnay sa pangangasiwa ng mga itinalagang entity, kabilang ang mga Subcontractor at Downstream Subcontractors, at ang mga operasyon ng Delegate Oversight Program; at
- Mga patakaran tungkol sa mga regulatory audit at ang mga operasyon ng Internal Audit at Monitoring Program
Ang isang buong listahan ng mga patakaran ng Compliance Department ay makikita sa Appendix A.
Bilang karagdagan, ang Compliance Plan ay may kasamang Code of Conduct, kasama sa isang hiwalay na dokumento, na gumagabay sa mga miyembro ng Alliance Board, empleyado, at mga kontratista sa pagsasagawa ng kanilang mga aktibidad sa negosyo sa isang propesyonal, etikal, at legal na paraan. Sinasalamin din ng Departamento ng Human Resources ang mga inaasahan na ito sa Handbook ng Empleyado nito. Bilang karagdagan sa pagiging available sa mga kawani ng Alliance, ang Plano sa Pagsunod at Kodigo ng Pag-uugali na ito ay pampublikong nai-post sa Intranet ng Alliance.
ISTRUKTURA AT PANGANGASIWA
Lupon ng Pamamahala ng Alliance – Ang Alliance Governing Board (Board) ay responsable para sa pangangasiwa ng Compliance Program. Ang Lupon ay tumatanggap at nag-aapruba ng isang pasalitang ulat mula sa Programa sa Pagsunod nang hindi mas madalas kaysa sa taun-taon at tumatanggap, sa pinakamababa, quarterly na nakasulat na mga ulat sa mga aktibidad sa pagsunod. Kasama sa mga ulat na ito ang pagsusuri ng mga aktibidad ng Compliance Program, mga resulta ng panloob at panlabas na pag-audit, at pag-uulat ng iba pang mga isyu na nauugnay sa pagsunod. Upang matiyak na alam ng Lupon ang nilalaman at pagpapatakbo ng Programa sa Pagsunod ng Alliance, ang Lupon ay tumatanggap ng pagsasanay sa pagsunod, kabilang ang pagsasanay sa pag-iwas sa FWA, sa appointment at taun-taon pagkatapos noon. Ang Lupon ay responsable din para sa pagsusuri at pag-apruba ng mga pagbabago sa Plano ng Pagsunod at Kodigo ng Pag-uugali ng Alliance, na ginagawa nang hindi bababa sa taun-taon.
Punong Tagapagpaganap – Ang Chief Executive Officer (CEO) ang nangangasiwa sa Compliance Program at dumadalo sa Compliance Committee. Direktang nag-uulat ang Chief Compliance Officer (CCO) sa CEO.
Komite sa Pagsunod – Ang Compliance Committee ay binubuo ng Director at Chief level na mga kinatawan mula sa bawat departamento at pinamumunuan ng Compliance Director. Ang Compliance Committee ang namamahala sa CCO at tumutulong sa pagpapatupad ng Compliance Program. Ang Compliance Committee ay nagpupulong kahit quarterly at nag-uulat sa Board. Kabilang sa mga karagdagang responsibilidad ng Compliance Committee, ngunit hindi limitado sa:
- Pagsusuri ng impormasyon tungkol sa mga bagong kinakailangan o pagbabago sa mga kasalukuyang kinakailangan na iniharap dito ng CCO, kawani ng Departamento ng Pagsunod, o kawani ng Departamento ng Ugnayan ng Gobyerno, at pagtukoy ng mga kinakailangang hakbang para sa pagpapatupad, pagpapatakbo, at pagsunod sa mga kinakailangan;
- Pagrepaso at pag-apruba ng taunang Compliance Risk Assessment na binuo ng mga kawani ng Compliance at pinangangasiwaan ang mga resulta ng mga aktibidad sa pag-audit at pagsubaybay na tinukoy sa Internal Audit at Monitoring Workplan;
- Pagrepaso sa mga ulat sa pagsubaybay at pagsusuri batay sa patuloy na pagsusuri ng mga umiiral na patakaran at pamamaraan at operasyon;
- Taunang pagrepaso at, kung kinakailangan, pag-update ng Code of Conduct at Compliance Plan;
- Pagtiyak na ang pagsasanay at edukasyon sa Pagsunod ay epektibo at naaangkop na natapos;
- Pagrepaso sa mga lugar ng hindi pagsunod at pagbuo ng naaangkop na pagwawasto at pag-iwas sa pagkilos upang maiwasan o mabawasan ang mga alalahanin sa pagsunod, kabilang ang pangangasiwa sa mga CAP na ipinataw ng mga regulator;
- Pagrepaso sa mga itinalagang entity, kabilang ang mga Subcontractor at Downstream Subcontractors ng Alliance, upang matiyak na ang kanilang pagganap sa mga itinalagang tungkulin ay nakakatugon sa mga obligasyong kontraktwal, legal, at regulasyon, at mga pamantayan ng Alliance;
- Pangangasiwa sa aktibidad ng Integridad ng Programa ng Alliance upang matiyak na ang organisasyon ay humahadlang, matukoy, mag-iimbestiga at magresolba ng mga potensyal at/o aktwal na FWA, kapwa sa loob at labas; at,
- Pagtitiyak na ang Alliance ay nagpapatupad ng mga naaangkop na pananggalang, kabilang ang mga patakaran at pamamaraang pang-administratibo, upang maprotektahan ang pagiging kompidensiyal ng PHI at matiyak ang pagsunod sa mga kinakailangan ng HIPAA.
Bilang karagdagan sa Compliance Committee, ang Alliance ay may iba pang mga komite na nangangasiwa sa mga obligasyon nito sa kontraktwal, legal, at regulasyon, kabilang ang mga sumusunod:
Quality Improvement and Health Equity Committee
Ang Quality Improvement and Health Equity Committee (QIHEC) ay sinusubaybayan ang pag-unlad sa Quality Improvement work plan, pinangangasiwaan ang mga aktibidad sa Pamamahala ng Paggamit, at tumatanggap ng mga ulat mula sa Pharmacy and Therapeutics Committee. Bilang karagdagan, pinangangasiwaan ng Komite ang iba't ibang aktibidad sa plano kabilang ang: mga insentibo na nakabatay sa pangangalaga, mga resulta ng HEDIS, pagsusuri at mga iminungkahing interbensyon, pamamahala sa sakit at mga programang pang-edukasyon, mga hakbangin sa kultura at wika, mga karaingan at potensyal na isyu sa kalidad, mga proyekto sa paggamit ng departamento ng emerhensiya, at ang taunang pagsusuri. ng mga alituntuning pang-iwas sa kalusugan ng Alliance. Regular na iniuulat ng QIHEC ang mga aktibidad nito sa Lupon.
Komite sa Pagsusuri ng Karaingan ng Staff
Sinusubaybayan ng Staff Grievance Review Committee (SGRC) ang pagiging napapanahon at pagiging angkop ng pananaliksik para sa at pagresolba sa mga reklamo ng miyembro at mga hindi pagkakaunawaan sa provider. Bilang karagdagan, sinusubaybayan ng SGRC ang pagproseso ng lahat ng mga kaso ng Karaingan para sa pagsunod ayon sa batas, regulasyon at kontraktwal at upang pamahalaan ang patuloy na pagpapabuti ng kalidad. Regular na iniuulat ng SGRC ang mga aktibidad nito sa Interdisciplinary Clinical Quality Improvement Workgroup at Board.
Punong Opisyal ng Pagsunod – Ang CCO, sa ilalim ng patnubay ng CEO, ay namamahala sa Compliance Program sa pagsuporta sa mga layunin ng Alliance, nagbibigay ng executive leadership sa pagbuo, pagpapatupad, at pagsubaybay sa Programa ng Pagsunod ng Alliance, at nagsisilbing HIPAA Privacy Officer at Fraud Prevention Officer. Ang CCO ay nagpapanatili ng direktang kaugnayan sa pag-uulat sa Lupon, na nagbibigay ng mga nakagawiang ulat at mga update sa Lupon sa mga aktibidad ng Programa sa Pagsunod. Ang CCO ay responsable para sa pangangasiwa sa pagpapatupad ng Programa sa Pagsunod, kabilang ang pagtukoy sa istruktura ng programa, mga kinakailangan sa edukasyon, pag-uulat at mga mekanismo ng reklamo, mga pamamaraan ng pagtugon at pagwawasto, at mga inaasahan sa pagsunod ng lahat ng kawani at mga kontratista. Kung sakaling hindi available ang CCO, ang Compliance Director ay nagsisilbing backup na Compliance Officer, Privacy Officer, at Fraud Prevention Officer. Tinitiyak ng CCO, sa pakikipag-ugnayan sa Compliance Committee at mga kawani, na ang mga sumusunod na aktibidad ay isinasagawa:
- Pagtiyak na ang mga update mula sa Compliance Program ay ipapakita sa CEO at sa Board sa pana-panahong batayan;
- Ang pagtiyak na ang Mga Programa sa Pagsunod ng Alliance, kabilang ang Delegate Oversight Program, HIPAA Program, Internal Audit and Monitoring Program, at Program Integrity Program ay sumusunod sa mga nauugnay na kinakailangan ng estado at pederal, ay tumutugon sa mga pangangailangan ng Alliance, at epektibo sa pagtukoy at pagpapagaan ng panganib sa pagsunod ;
- Pagtiyak na ang mga proseso at mekanismo ng pag-uulat ay nasa lugar na naghihikayat sa mga kawani na mag-ulat ng hindi pagsunod, pinaghihinalaang FWA, o iba pang maling pag-uugali nang walang takot sa paghihiganti;
- Pagtiyak na ang epektibong pagsasanay sa pagsunod ay nasa lugar at alam ng mga kawani ang Programa ng Pagsunod ng Alliance, Kodigo ng Pag-uugali, at lahat ng naaangkop na mga kinakailangan sa batas at regulasyon;
- Pagtitiyak na ang mga epektibong proseso ay nasa lugar upang payagan ang dalawang-daan na komunikasyon sa pagitan ng Compliance Division at mga kawani ng Alliance upang ang mga kawani ay may kamalayan sa mga bago at nagbabagong mga kinakailangan at may kaalaman tungkol sa kung paano mag-ulat ng hindi pagsunod, pinaghihinalaang FWA, o iba pang maling pag-uugali nang walang takot sa paghihiganti; at
- Pagtitiyak na ang mga corrective action plan (CAP) ay ipinatupad kapag natukoy ang hindi pagsunod at ang mga CAP ay epektibong tumutugon sa natukoy na ugat na dahilan.
Direktor ng Pagsunod – Ang Direktor ng Pagsunod, sa ilalim ng patnubay ng CCO, ay nagsasagawa at nangangasiwa sa Programa ng Pagsunod bilang suporta sa mga layunin ng Alliance, namamahala sa tungkulin ng Pagsunod ng Alliance, at pinamumunuan ang Compliance Committee. Ang Direktor ng Pagsunod ay may pananagutan sa pagpapatupad ng Programa sa Pagsunod, kabilang ang pagtiyak na ang Plano sa Pagsunod ay ipinatupad, pagpapanatili ng mga mekanismo ng pag-uulat at reklamo, pagdidirekta sa mga pamamaraan ng pagtugon at pagwawasto, at pagrekomenda ng mga pagbabago sa Programa sa Pagsunod upang matugunan ang pangangailangan ng organisasyon. Ang Compliance Director, sa pakikipag-ugnayan sa Compliance Committee at mga kawani, ay tumitiyak na ang mga sumusunod na aktibidad ay isinasagawa:
- Pamamahala at pangangasiwa sa Mga Programa sa Pagsunod ng Alliance, kabilang ang Delegate Oversight Program, HIPAA Program, Internal Audit and Monitoring Program, at Program Integrity Program upang matiyak ang pagkakahanay sa mga nakasaad na layunin ng CCO;
- Pakikipag-ugnayan sa mga yunit ng pagpapatakbo ng kumpanya at pagiging kasangkot sa at alam ang mga pang-araw-araw na aktibidad ng negosyo;
- Pagpapanatili ng mga proseso na naghihikayat sa mga kawani na mag-ulat ng mga potensyal na alalahanin sa pagsunod nang walang takot sa paghihiganti;
- Pagtitiyak na ang mga ulat ng mga potensyal na pagkakataon ng FWA, pagsisiwalat ng PHI, at hindi pagsunod ay naresolba, kabilang ang pangangasiwa sa mga panloob na pagsisiyasat at pagbuo ng mga pagwawasto o pagdidisiplina, kung kinakailangan;
- Pagpapanatili ng dokumentasyon para sa bawat ulat ng potensyal na hindi pagsunod o natanggap ng FWA;
- Sa pakikipagtulungan sa Departamento ng Pagsasanay at Pagpapaunlad ng Alliance, pagbuo ng mga programa sa pagsasanay upang matiyak na alam ng mga kawani ang Programa ng Pagsunod, Kodigo ng Pag-uugali ng Alliance, at lahat ng naaangkop na mga kinakailangan sa batas at regulasyon;
- Pagpapanatili ng mekanismo ng pag-uulat ng pagsunod at pagsisimula ng mga pag-audit sa pamamagitan ng Internal Audit at Monitoring Program, mga departamento ng pagpapatakbo, at ang function ng Program Integrity, kung saan naaangkop;
- Pagtiyak na ang Alliance ay hindi nagtatrabaho o nakikipagkontrata sa mga indibidwal na hindi kasama sa paglahok sa mga pederal na programa. Ang tungkuling ito ay itinalaga sa Human Resources Department ng Alliance, Provider Services Department, at Administrative Contracts Unit; at,
- Pangangasiwa sa pagbuo at pagpapatupad ng mga CAP.
Tagapamahala ng Pagsunod – Ang Compliance Manager ay nag-uulat sa Compliance Director at may pananagutan sa pamamahala sa pang-araw-araw na aktibidad ng mga pangunahing function ng Compliance Program, kabilang ang HIPAA Program, Internal Audit and Monitoring Program, Program Integrity Program, at Delegate Oversight Program.
Mga Espesyalista sa Pagsunod – Responsable ang mga Compliance Specialist sa pagsasagawa ng pang-araw-araw na gawaing pagpapatakbo na may kaugnayan sa pagpapatupad ng HIPAA Program ng Alliance, Program Integrity Program, Delegate Oversight Program, at Internal Audit and Monitoring Program. Responsibilidad din ng mga Compliance Specialist ang pamamahala sa mga regulatory audit, kabilang ang mga kahilingan at logistik ng dokumento na pre-onsite at onsite, at pag-coordinate ng anumang kinakailangang CAP. Ang iba pang mga tungkulin ay maaaring italaga kung naaangkop.
Tagapamahala ng Regulatory Affairs– Ang Regulatory Affairs Manager ay nag-uulat sa Compliance Director at may pananagutan sa pamamahala sa pang-araw-araw na aktibidad ng regulatory affairs function ng Alliance, na kinabibilangan ng pagsusuri at pagsubaybay sa patakaran, batas at regulasyon ng estado at pederal na nakakaapekto sa Alliance; pagpapanatili ng mga sistema at pamamaraan sa paggamit, pagtatasa at pagpapatupad ng mga patakaran sa regulasyon at impormasyong pambatas; at pagtiyak sa pagsusumite ng napapanahon at tumpak na pag-uulat ng programa sa mga regulator.
Mga Espesyalista sa Regulatory Affairs – Ang mga Regulatory Affairs Specialist ay may pananagutan sa pagsasagawa ng pang-araw-araw na gawaing pagpapatakbo na may kaugnayan sa pagpapatupad ng mga bagong kinakailangan, pagbuo at pagpapanatili ng patakaran, pag-uulat ng regulasyon, at pag-file ng regulasyon. Ang iba pang mga tungkulin ay maaaring italaga kung naaangkop.
Direktor ng Ugnayan ng Pamahalaan – Ang Government Relations Director ay ang pangunahing pakikipag-ugnayan sa planong pangkalusugan sa mga panlabas na regulasyon at ahensya ng gobyerno. Sinusubaybayan ng Direktor ng Ugnayan ng Pamahalaan ang mga kinakailangan sa pambatasan, regulasyon, at kontraktwal upang matukoy ang mga bago o nagbabago, mga patakaran, pamantayan, mga batas at regulasyon na maaaring makaapekto sa mga operasyon ng plano at tinitiyak na ang mga ito ay dadalhin sa mga nauugnay na departamento para sa pagsusuri at pagpapatupad.
EDUKASYON AT PAGSASANAY
Bilang bahagi ng kanilang oryentasyon at pagsasanay, ang mga kawani ng Alliance ay alam ang pangako ng Alliance sa pagsunod sa mga pamantayang kontraktwal, regulasyon at legal. Ang mga bagong empleyado ay tumatanggap ng pangkalahatang pagsasanay sa pagsunod at tumatanggap ng kopya ng Compliance Plan, Code of Conduct, at mga patakaran at pamamaraan na nauugnay sa mga responsibilidad sa trabaho ng indibidwal na iyon, kung saan naaangkop.
Ang mga pangkalahatang pagsasanay sa pagsunod ay isinasagawa sa pamamagitan ng Alliance Learning Center (ALC), isang web-based na module ng pagsasanay, para sa lahat ng empleyado sa paunang pagkuha. Tinitiyak ng Learning & Development Unit na ang lahat ng empleyado ay sinanay sa Code of Conduct at Compliance Plan ng Alliance sa loob ng 90 araw mula sa petsa ng pag-hire at taun-taon pagkatapos nito.
Ang mga kawani ay sinanay sa Kodigo ng Pag-uugali at Plano ng Pagsunod ng Alliance, kabilang ngunit hindi limitado sa:
- Mga patakaran at pamamaraan na nauugnay sa kanilang mga tungkulin sa trabaho upang matiyak ang pagsunod sa mga kinakailangan;
- Ang function ng Program Integrity ng Alliance, kabilang ang impormasyon tungkol sa False Claims Act at ang Anti-kickback Statute;
- Pagsasanay sa pagsunod sa HIPAA, na may diin sa pagiging kumpidensyal ng PHI;
- Isang pangkalahatang-ideya ng mga isyu sa pagsunod at kung paano mag-ulat ng potensyal na hindi pagsunod o FWA; at
- Paano mag-ulat ng pinaghihinalaang hindi pagsunod sa batas o patakaran sa mga kawani ng Compliance Department.
Upang masukat ang bisa ng pagsasanay na ito, ang mga kawani ay kinakailangang kumuha ng paunang pagsusulit bago ang partikular na module ng pagsasanay at isang post-test pagkatapos makumpleto ang pagsasanay. Ang mga resulta ng mga pagsusulit na ito ay nagpapahiwatig ng pinahusay na pag-unawa sa Programa ng Pagsunod ng Alliance sa pamamagitan ng epektibong pagsasanay. Ang mga tauhan ay dapat makamit ang nakapasa na marka na 80% sa post-test upang makumpleto ang module ng pagsasanay.
Ang mga miyembro ng board ay tumatanggap ng kopya ng Compliance Plan, Code of Conduct, at mga patakaran at pamamaraan na nauugnay sa kanilang appointment bilang bahagi ng kanilang oryentasyon. Bilang karagdagan, ang mga miyembro ng Lupon ay tumatanggap ng pangkalahatang pagsasanay sa pagsunod, kabilang ang pagsasanay sa pag-iwas sa FWA, bilang bahagi ng kanilang oryentasyon at sa taunang batayan pagkatapos noon.
Sinusubaybayan din ng mga kawani ng pagsunod ang mga ulat sa patuloy na batayan upang matiyak na nagaganap ang sumusunod na kinakailangang pagsasanay:
- Para sa mga kawani ng Member Services, ang pagsasanay ay dapat sumasakop sa mga patakaran at pamamaraan ng Alliance; mga serbisyong kinakailangan ayon sa kontrata para sa lahat ng miyembro; kung paano gamitin ang mga serbisyo sa programang Medi-Cal; kung paano ma-access ang mga inukit na serbisyo; kung paano makakuha ng mga referral sa mga mapagkukunan ng komunidad; kung paano tulungan ang mga miyembrong may mga kapansanan at malalang kondisyon; at diversity, equity and inclusion (DEI) na pagsasanay.
- Para sa mga kawani na gumaganap ng mga obligasyon sa ilalim ng mga MOU, dapat saklawin ng pagsasanay kung paano maihaharap ang mga reklamo at kung paano lutasin ang mga hindi pagkakaunawaan sa pagitan ng mga partido sa MOU.
- Para sa mga Network Provider, kasama sa pagsasanay ang isang pangkalahatang-ideya ng programa ng Medi-Cal Managed Care; mga saklaw na serbisyo, patakaran at pamamaraan para sa mga klinikal na protocol na namamahala sa paunang awtorisasyon at pamamahala sa paggamit; kung paano sumangguni at mag-coordinate ng pangangalaga para sa mga inukit na serbisyo; preventive healthcare services kabilang ang Early Periodic Screening, Diagnosis and Testing (EPSDT); rekord ng medikal at mga kinakailangan sa coding; Mga kinakailangan sa programa ng Pamamahala ng Kalusugan ng Populasyon; access sa miyembro, kabilang ang mga pamantayan sa oras ng paghihintay ng appointment, pag-access sa telepono, pagsasalin at mga serbisyo ng access sa wika; ligtas na paraan ng pagbabahagi ng data; karapatan ng miyembro; Pagsasanay sa DEI; at mga advanced na direktiba sa pangangalagang pangkalusugan.
MGA MABISANG LINYA NG KOMUNIKASYON
Ang Alliance ay may pormal at nakagawiang mekanismo ng komunikasyon na magagamit sa mga kawani, kontratista, at miyembro. Ang Alliance ay nagtataguyod ng komunikasyon sa pamamagitan ng iba't ibang mga pagpupulong at proseso, kabilang ang mga pulong ng Lupon, mga pulong ng Komite sa Pagsunod, Komite sa Operasyon, ang Proseso ng Pagsusuri ng Kontrata ng Administratibo, ang proseso ng paggamit ng Patakaran, mga pagtitipon ng lahat ng kawani, mga regular na pagpupulong ng departamento, mga pulong ng panloob na komite, at ad- hoc provider at komunikasyon ng miyembro. Bukod pa rito, ipinapaalam ang impormasyon sa mga miyembro ng Lupon, empleyado, kontratista, at miyembro sa pamamagitan ng mga pamamahagi ng email, panloob at panlabas na mga website, ulat, newsletter, at handbook.
Tinitiyak ng mga patakaran at pamamaraan na nauunawaan at ginagampanan ng mga miyembro ng kawani ang kanilang mga responsibilidad bilang pagsunod sa kanilang mga posisyon at naaangkop na batas. Ang mga miyembro ng kawani ay may pananagutan sa pagsunod sa mga patakaran at pamamaraan na nauugnay sa mga paglalarawan ng trabaho at ang mga kontratista ay may pananagutan sa pagsunod sa kanilang mga obligasyon sa kontraktwal.
Inaasahan ng Alliance na ang lahat ng miyembro ng Lupon, empleyado, at kontratista ay mag-uulat ng mga isyu sa pagsunod kabilang ang hindi pagsunod, hindi etikal at/o ilegal na pag-uugali. Ang lahat ng mga isyu sa pagsunod tungkol sa mga potensyal na alalahanin sa FWA o HIPAA ay kinakailangang iulat kaagad sa Compliance Department para sa imbestigasyon ng mga kawani ng Compliance Department. Ang mga ulat ng hindi pagsunod sa mga pamantayan ay sinisiyasat ng mga superbisor at/o kawani at pamunuan ng Departamento ng Pagsunod, kung naaangkop, at ire-refer sa Compliance Committee kung kinakailangan. Sinusuri ng Compliance Committee ang mga ulat na ito at tinitiyak na ang mga pagkilos sa pagwawasto ay ipinatupad at sinusubaybayan para sa pagiging epektibo.
Hinihikayat ng Alliance ang mga kawani na direktang talakayin ang mga isyu sa kanilang superbisor o manager, kawani ng Compliance Department, Human Resources Director, o Chief Administrative Officer. Kung hindi kumportable ang mga kawani na direktang mag-ulat ng mga alalahanin, maaari nilang gawin ito nang hindi nagpapakilala sa pamamagitan ng Confidential Disclosure Hotline. Makatitiyak ang staff na maaari silang mag-ulat ng mga isyu sa pagsunod o alalahanin nang walang panganib na gantihan. Ang Alliance ay may zero-tolerance na patakaran para sa paghihiganti o pagganti laban sa sinumang empleyado na may mabuting hangarin na nag-uulat ng pinaghihinalaang maling pag-uugali.
Ang Kumpidensyal na Pagbubunyag ng Hotline ng Alliance ay naa-access 24 na oras sa isang araw upang mag-ulat ng mga paglabag, o pinaghihinalaang mga paglabag sa batas at/o Programa sa Pagsunod pati na rin ang mga alalahanin sa mga gawi ng mga tauhan ng Alliance, tulad ng mga paratang ng diskriminasyon, panliligalig o hindi magandang pagtrato. Bukod pa rito, maaaring gamitin ng mga kawani ang website ng Kumpedensyal na Pagbubunyag ng Alliance.
TOLL FREE CONFIDENTIAL DISCLOSURE HOTLINE
844-910-4228
KUMPIDENSYAL NA PAGLALAHAD NG WEBSITE
Ang karagdagang impormasyon sa pag-uulat ay matatagpuan sa pahina ng Compliance Intranet. Sineseryoso ng Alliance ang lahat ng ulat ng mga paglabag, o pinaghihinalaang mga paglabag, at nakatuon sa pagsisiyasat sa lahat ng iniulat na alalahanin kaagad at kumpidensyal hangga't maaari.
Ang Alliance ay nagpapanatili din ng mekanismo ng pag-uulat sa pampublikong website nito na nagpapahintulot sa mga miyembro, Network Provider, Subcontractor, o sinumang iba pang tao o entity na magsumite ng mga ulat ng hindi pagsunod, kabilang ang mga hindi kilalang ulat kung nais.
PAGSUBAYBAY AT PAG-AUDIT UPANG MAKILALA ANG PANGANIB SA PAGSUNOD
Ang Alliance ay nagsasagawa ng pagsubaybay at pag-audit ng mga aktibidad upang subukan at kumpirmahin ang pagiging epektibo ng Programa sa Pagsunod, upang matiyak na ang mga pagpapatakbo ng plano ay naaayon sa mga kinakailangan sa kontraktwal, legal, at regulasyon, at upang matukoy ang mga lugar ng panganib sa organisasyon ng Alliance. Kabilang dito ang pagsusuri ng mga itinalagang entity – Mga Subcontractor at Downstream Subcontractors – para sa pagsunod sa mga pamantayan, na naaayon sa Delegation Reporting at Compliance Plan.
Upang makasunod sa mga kinakailangan sa regulasyon at kontraktwal, nagsasagawa ang Alliance ng regular na panloob na pag-audit sa mga natukoy na lugar ng peligro at regular na sinusubaybayan ang pagganap ng plano sa pamamagitan ng Alliance Dashboard. Ang Alliance ay napapailalim din sa mga panlabas na pag-audit ng mga ahensya ng pederal at estado na may kaugnayan sa Medi-Cal Program at sa linya ng negosyo ng IHSS nito.
Taun-taon, ang mga kawani ng Compliance Department ay nagsasagawa ng Compliance Risk Assessment at bubuo ng Internal Audit at Monitoring Work Plan na nagbabalangkas sa mga natukoy na lugar ng peligro na pinili para sa internal audit. Ang Compliance Manager ay nangangasiwa sa Internal Audit at Monitoring Work Plan, tinitiyak na ang mga panloob na pag-audit ay isinasagawa, ang mga pagkukulang ay natutukoy, ang mga ulat ay nabuo, at ang pagwawasto ay isinasagawa, kung kinakailangan.
MGA PAMANTAYAN SA DISIPLINARYO
Hindi kinukunsinti ng Alliance ang anumang pag-uugali na negatibong nakakaapekto sa operasyon, misyon, o imahe ng Alliance. Tinitiyak ng Alliance na ang mga pamantayan at patakaran at mga pamamaraan ay patuloy na ipinapatupad sa pamamagitan ng mga mekanismo ng pagdidisiplina. Ang sinumang empleyado o kontratista na nasangkot sa isang paglabag sa mga batas o regulasyon (depende sa laki ng paglabag) ay didisiplinahin hanggang, at kasama ang, pagtanggal sa trabaho o sa kanilang kontrata.
Kung sakaling matuklasan ang naturang aktibidad, ang Alyansa ay magpapatupad ng agarang aksyon upang iwasto ang problema at maaaring magsagawa ng naaangkop na aksyong pandisiplina batay sa mga katotohanan at pangyayari.
TUGON SA MGA ISYU SA PAGSUNOD
Sa pag-verify ng hindi pagsunod sa isang partikular na pamantayan o kinakailangan, gagawa ang Alliance ng naaangkop na mga hakbang sa pagkilos upang itama at maiwasan ang paulit-ulit na hindi pagsunod. Maaaring kabilang sa mga hakbang na ito ang pagsisiwalat ng insidente sa mga naaangkop na ahensya ng regulasyon, muling pagsasanay sa mga kawani, at pag-amyenda sa mga patakaran at pamamaraan ng Alliance sa pagsisikap na maiwasan ang pag-ulit sa hinaharap. Ang mga tauhan ng pagsunod ay magsisimula at magdodokumento ng pangangasiwa sa pagwawasto ng pagkilos upang matiyak na ang kaso ng hindi pagsunod ay epektibong nabawasan. Ang mga bagay ay maaaring dalhin sa Compliance Committee para sa talakayan, at ang Compliance Committee ay nagpapanatili ng responsibilidad para sa pagtiyak na ang mga isyu ay naitama.
Kasaysayan ng Pagbabago:
| Nasuri na Petsa | Binagong Petsa | Mga Pagbabagong Ginawa Ni | Inaprubahan Ni |
| 8/24/2021 | Jenifer Mandella, Compliance Officer | Lupon ng Alyansa | |
| 8/19/2022 | Jenifer Mandella, Compliance Officer | Lupon ng Alyansa | |
| 8/10/2023, na may mga pagbabagong epektibo sa 1/1/2024 | Jenifer Mandella, Chief Compliance Officer | Lupon ng Alyansa | |
| 8/14/2024 | Jenifer Mandella, Chief Compliance Officer |
APENDIKS A – MGA PATAKARAN AT PAMAMARAAN SA PAGSUNOD
| Patakaran Blg. | Pamagat ng Patakaran |
| 105-0001 | Pagbuo ng Patakaran, Pagpapanatili, Pagsusuri at Pagsusumite |
| 105-0004 | Delegadong Pangangasiwa |
| 105-0005 | Pagsususpinde at Debarment ng Federal Funding |
| 105-0006 | Mga Stipend ng Doktor at Parmasyutiko para sa Paglahok sa Advisory Group at Committee Meetings |
| 105-0009 | Pagkilala at Pag-uulat ng Pinaghihinalaang Pang-aabuso at Pagpabaya ng mga Miyembro |
| 105-0011 | Panloob na Pag-audit at Pagsubaybay |
| 105-0014 | Mga parusa |
| 105-0015 | Patakaran sa Conflict of Interest |
| 105-0500 | Mga Panlabas na Pag-audit |
| 105-3001 | Integridad ng Programa: Programa sa Pag-iwas sa Panloloko, Basura at Pang-aabuso |
| 105-3002 | Integridad ng Programa: Mga Special Investigations Unit Operations |
| 105-3003 | Mga Nasuspinde o Hindi Kwalipikadong Provider |
| 105-3004 | Pag-verify ng Mga Sinisingil na Serbisyo ng Mga Network Provider |
| 105-4000 | Glossary ng Privacy at Seguridad ng HIPAA HITECH |
| 105-4001 | Paunawa ng Mga Kasanayan sa Pagkapribado |
| 105-4002 | Accounting of Disclosures |
| 105-4003 | Walang Retaliation o Waiver |
| 105-4004 | Pagtatalaga at Mga Responsibilidad ng Opisyal sa Pagkapribado |
| 105-4007 | Pag-iingat sa Protektadong Impormasyong Pangkalusugan |
| 105-4008 | Mga Paggamit at Pagbubunyag ng Mga Limitadong Set ng Data |
| 105-4009 | Minimum na Kinakailangang Paggamit at Pagbubunyag |
| 105-4010 | Pagpapatunay ng Awtoridad ng Humihiling Bago ang Pagpapalabas ng PHI |
| 105-4011 | Pag-alis ng pagkakakilanlan at Muling pagkakakilanlan ng PHI |
| 105-4012 | Paggamit at Pagbubunyag ng PHI Kasama ang Awtorisasyon ng Miyembro na Ibunyag |
| 105-4013 | Kahilingan na I-access ang Mga Tala |
| 105-4014 | Mga Kahilingan para sa Pagbabago ng PHI |
| 105-4017 | Pahintulot na Mag-iwan ng Mga Mensahe sa PHI |
| 105-4018 | Personal na Kinatawan |
| 105-4019 | Mga Pagsisiwalat sa Pamilya, Tagapag-alaga, at Kaibigan |
| 105-4020 | Pagbubunyag sa mga Tagapatupad ng Batas at mga Opisyal ng Pamahalaan |
| 105-4021 | Paggamit at Pagbubunyag Tungkol sa mga Decedents |
| 105-4022 | Mga Paggamit at Pagbubunyag para sa Disaster Relief |
| 105-4023 | Mga Paggamit at Pagbubunyag para sa Mga Aktibidad sa Pampublikong Pangkalusugan |
| 105-4024 | Mga Paggamit at Pagbubunyag para sa Paggamot, Pagbabayad, at Mga Operasyon sa Pangangalagang Pangkalusugan |
| 105-4025 | Mga Paggamit at Pagbubunyag para sa Mga Aktibidad sa Pangangasiwa sa Kalusugan |
| 105-4026 | Komunikasyon sa mga Menor de edad |
| 105-4027 | Mga Pagsisiwalat ng Protektadong Impormasyong Pangkalusugan ng mga Miyembrong may Kakapusan sa Pag-iisip |
| 105-4028 | Mga Paggamit at Pagbubunyag para sa Marketing |
| 105-4029 | Pagtatasa at Pagtugon sa Panganib sa Paglabag |
| 105-4030 | Panloob na Pag-uulat |
| 105-4039 | Access sa at Pagiging Kumpidensyal ng ePHI |
| 105-4043 | Pagsasanay sa Privacy at Seguridad ng HIPAA |
| 105-4044 | Pagbubunyag ng Sensitibong Protektadong Impormasyon sa Kalusugan |
| 105-4045 | Mga Kumpidensyal na Komunikasyon at Mga Paghihigpit sa Mga Paggamit at Pagbubunyag |
| 105-4046 | Mga Sanction sa Pagpapatupad: Mga Sanction sa Administrative at Monetary |