Upang makasunod sa mga kinakailangan ng Department of Health Care Services (DHCS), ang mga claim sa inpatient ay dapat lamang na singilin para sa mga serbisyong may petsa sa loob ng petsa ng statement. Ang mga code na napetsahan bago o pagkatapos ng petsa ng pahayag ay mali ang pagsingil.
Ang mga code na kailangang mahulog sa o sa loob ng mga petsa ng pahayag ay kinabibilangan ng: paglitaw, prinsipyong pamamaraan at iba pang pamamaraan. Kung ang petsa ng anumang code na sinisingil ay hindi nahuhulog sa pagitan ng mga petsa ng panahon ng pahayag, ang paghahabol ay hindi nakumpleto nang tama. Tingnan ang tamang hardcopy UB-04 na mga halimbawa ng claim form sa ibaba.
UB-04 Hardcopy, Patlang 6: Saklaw ng Pahayag ang Panahon
Ilagay ang simula at pagtatapos ng mga petsa ng serbisyo ng buong panahon na sakop sa claim sa MMDDYY na format. Para sa mga serbisyong ibinigay sa isang araw, ilagay ang petsa ng serbisyo bilang parehong petsa ng "mula" at "hanggang". Ang anumang iba pang mga code na isinumite sa claim ay kailangang mahulog sa o sa loob ng pahayag ay sumasaklaw sa mga petsa ng panahon.
Electronic na pagsusumite: 837I Loop 2300, Segment DTP na may qualifier 434.

UB-04 Hardcopy, Mga Patlang 12-13: Petsa ng Pagpasok / Pagsisimula ng Pangangalaga at Oras ng Pagpasok
Ilagay ang petsa ng pagpasok para sa mga serbisyo ng inpatient. Ipasok sa MMDDYY format. Ang araw kung saan ang pasyente ay pormal na natanggap bilang isang inpatient ay binibilang bilang ang unang araw ng inpatient; hindi ito dapat baguhin.
Ilagay ang oras ng pagpasok tulad ng sumusunod: Tanggalin ang mga minuto at i-convert ang oras ng admission/discharge sa 24 na oras (00 – 23) na format (halimbawa, 3 pm = 15)
Electronic na pagsusumite: 837I Loop 2300, Segment DTP na may qualifier 435.

UB-04 Hardcopy, Mga Patlang 31-34: Mga Code ng Pangyayari at Petsa
Ilagay ang code at nauugnay na petsa na nagtatala ng mahalagang kaganapan na nauugnay sa claim na maaaring makaapekto sa pagproseso ng nagbabayad.
UB-04 Hardcopy, Mga Patlang 35-36: Mga Code at Petsa ng Span ng Pangyayari
Ilagay ang code at ang mga nauugnay na petsa na tumutukoy sa isang kaganapang nauugnay sa pagbabayad ng claim.
UB-04 Hardcopy, Field 74: Prinsipal na Pamamaraan Code at Petsa
Ang ICD-10-CM code para sa pangunahing pamamaraan at petsa na ginawa.
UB-04 Hardcopy, Mga Patlang 74a – 74e: Iba pang Mga Kodigo at Petsa ng Pamamaraan
Ilagay ang ICD-10-CM procedure code at petsa para sa hanggang 5 karagdagang procedure.

Kung mayroon kang anumang mga katanungan o kailangan ng karagdagang impormasyon, mangyaring makipag-ugnayan sa departamento ng Alliance Claims sa (800) 700-3874, ext. 5503.