Kế hoạch tuân thủ của Liên minh
MỤC ĐÍCH
Chương trình Tuân thủ của Liên minh Trung California vì Sức khỏe (Liên minh) đảm bảo rằng tổ chức và nhân viên của tổ chức hoạt động tuân thủ các yêu cầu theo hợp đồng, quy định và luật định. Thông qua Chương trình Tuân thủ, Liên minh duy trì hoạt động kinh doanh của mình để đảm bảo phù hợp với các yêu cầu này. Liên minh thực hiện thẩm định để ngăn ngừa và phát hiện hành vi phạm tội và khi cần thiết, thực hiện hành động khắc phục để đảm bảo hoạt động kinh doanh của mình tuân thủ các yêu cầu quản lý. Liên minh thúc đẩy văn hóa tổ chức khuyến khích hành vi đạo đức và cam kết tuân thủ luật pháp. Liên minh thực hiện các bước thích hợp để đảm bảo rằng các thành viên nhân viên của mình hiểu biết về các yêu cầu và họ luôn nỗ lực để đáp ứng các yêu cầu đó. Để duy trì tính độc lập của mình, Chương trình Tuân thủ của Liên minh hoạt động độc lập với các lĩnh vực hoạt động và chương trình mà không sợ bị trả đũa khi phát hiện hành vi không tuân thủ.
Sau đây là mô tả về cách Liên minh phù hợp với hướng dẫn của Chương trình tuân thủ và đạo đức hiệu quả do Ủy ban xét xử Hoa Kỳ công bố.
CHÍNH SÁCH, THỦ TỤC VÀ TIÊU CHUẨN HÀNH VI ĐƯỢC VIẾT RA
Các chính sách và thủ tục đảm bảo rằng các thành viên Hội đồng quản trị, nhân viên và nhà thầu, bao gồm Nhà cung cấp mạng, Nhà thầu phụ và Nhà thầu phụ hạ nguồn, hiểu và thực hiện trách nhiệm của mình theo đúng nghĩa vụ theo quy định và hợp đồng và luật hiện hành. Liên minh duy trì các chính sách và thủ tục chứng minh việc tuân thủ các yêu cầu có liên quan và các bản cập nhật được thực hiện khi cần thiết để phản ánh sự phù hợp với các hoạt động và yêu cầu thay đổi. Nhân viên Phòng tuân thủ thường xuyên xem xét các thay đổi được đề xuất đối với các chính sách và thủ tục và phản hồi các nhu cầu được xác định thông qua giám sát chương trình. Các chính sách và thủ tục được xây dựng trong các phòng ban có liên quan, được xem xét và phê duyệt thông qua quy trình tiếp nhận Chính sách. Nhân viên tuân thủ tận dụng phần mềm quản lý tuân thủ để đảm bảo rằng tất cả các chính sách của Liên minh đều được xem xét và/hoặc sửa đổi ít nhất hàng năm. Các Chính sách và Thủ tục có sẵn cho tất cả nhân viên thông qua Thư viện Chính sách của Liên minh nằm trên Mạng nội bộ của Liên minh.
Bộ phận Tuân thủ duy trì một bộ chính sách thực hiện Kế hoạch Tuân thủ này, bao gồm nhưng không giới hạn ở những điều sau:
- Các chính sách mô tả nghĩa vụ của các thành viên Hội đồng quản trị, nhân viên và nhà thầu trong việc duy trì tính bảo mật của thông tin sức khỏe được bảo vệ (PHI) theo các yêu cầu của Đạo luật Khả năng chuyển đổi và Trách nhiệm giải trình Bảo hiểm Y tế (HIPAA) và hoạt động của Chương trình HIPAA;
- Các chính sách mô tả Chương trình toàn vẹn của Liên minh, bao gồm các thủ tục được áp dụng để ngăn ngừa, phát hiện, điều tra và giải quyết gian lận, lãng phí và lạm dụng (FWA);
- Chính sách liên quan đến báo cáo, điều tra và giải quyết tình trạng không tuân thủ;
- Các chính sách liên quan đến việc giám sát các thực thể được ủy quyền, bao gồm Nhà thầu phụ và Nhà thầu phụ hạ nguồn, và hoạt động của Chương trình giám sát của người được ủy quyền; và
- Chính sách liên quan đến kiểm toán theo quy định và hoạt động của Chương trình Kiểm toán và Giám sát Nội bộ
Danh sách đầy đủ các chính sách của Bộ phận tuân thủ có thể được tìm thấy trong Phụ lục A.
Ngoài ra, Kế hoạch tuân thủ bao gồm Bộ quy tắc ứng xử, được đưa vào một tài liệu riêng, hướng dẫn các thành viên Hội đồng quản trị, nhân viên và nhà thầu của Alliance thực hiện các hoạt động kinh doanh của họ theo cách chuyên nghiệp, có đạo đức và hợp pháp. Phòng Nhân sự cũng phản ánh những kỳ vọng này trong Sổ tay nhân viên của mình. Ngoài việc được cung cấp cho nhân viên Alliance, Kế hoạch tuân thủ và Bộ quy tắc ứng xử này còn được đăng công khai trên Mạng nội bộ của Alliance.
CẤU TRÚC VÀ GIÁM SÁT
Hội đồng quản trị liên minh – Ban quản lý Liên minh (Ban) chịu trách nhiệm giám sát Chương trình tuân thủ. Ban nhận và phê duyệt báo cáo bằng lời từ Chương trình tuân thủ không ít hơn một năm và nhận, tối thiểu là các báo cáo bằng văn bản hàng quý về các hoạt động tuân thủ. Các báo cáo này bao gồm đánh giá các hoạt động của Chương trình tuân thủ, kết quả kiểm toán nội bộ và bên ngoài, và báo cáo các vấn đề khác liên quan đến tuân thủ. Để đảm bảo Ban nhận thức được nội dung và hoạt động của Chương trình tuân thủ của Liên minh, Ban nhận được đào tạo về tuân thủ, bao gồm đào tạo phòng ngừa FWA, khi được bổ nhiệm và hàng năm sau đó. Ban cũng chịu trách nhiệm xem xét và phê duyệt các bản sửa đổi đối với Kế hoạch tuân thủ và Quy tắc ứng xử của Liên minh, được thực hiện tối thiểu hàng năm.
Giám đốc điều hành – Tổng giám đốc điều hành (CEO) giám sát Chương trình tuân thủ và tham dự Ủy ban tuân thủ. Tổng giám đốc tuân thủ (CCO) báo cáo trực tiếp cho CEO.
Ủy ban tuân thủ – Ủy ban tuân thủ bao gồm các đại diện cấp Giám đốc và Trưởng phòng từ mỗi phòng ban và do Giám đốc tuân thủ làm chủ tịch. Ủy ban tuân thủ chỉ đạo CCO và hỗ trợ thực hiện Chương trình tuân thủ. Ủy ban tuân thủ họp ít nhất một quý và báo cáo lên Hội đồng quản trị. Các trách nhiệm bổ sung của Ủy ban tuân thủ bao gồm, nhưng không giới hạn ở:
- Xem xét thông tin liên quan đến các yêu cầu mới hoặc thay đổi đối với các yêu cầu hiện hành do CCO, nhân viên Phòng tuân thủ hoặc nhân viên Phòng quan hệ chính phủ đưa ra và xác định các bước cần thiết để triển khai, vận hành và tuân thủ các yêu cầu;
- Xem xét và phê duyệt Đánh giá rủi ro tuân thủ hàng năm do nhân viên Tuân thủ xây dựng và giám sát kết quả của các hoạt động kiểm toán và giám sát được xác định trong Kế hoạch công tác kiểm toán và giám sát nội bộ;
- Xem xét các báo cáo giám sát và đánh giá dựa trên việc xem xét liên tục các chính sách, thủ tục và hoạt động hiện hành;
- Hàng năm, xem xét và cập nhật Quy tắc ứng xử và Kế hoạch tuân thủ khi cần thiết;
- Đảm bảo đào tạo và giáo dục về tuân thủ có hiệu quả và được hoàn thành phù hợp;
- Xem xét các lĩnh vực không tuân thủ và xây dựng hành động khắc phục và phòng ngừa phù hợp để ngăn ngừa hoặc giảm thiểu các vấn đề về tuân thủ, bao gồm giám sát các CAP do cơ quan quản lý áp đặt;
- Xem xét các thực thể được ủy quyền, bao gồm các Nhà thầu phụ và Nhà thầu phụ hạ nguồn của Liên minh, để đảm bảo hiệu suất thực hiện các chức năng được ủy quyền của họ đáp ứng các nghĩa vụ hợp đồng, pháp lý và quy định cũng như các tiêu chuẩn của Liên minh;
- Giám sát hoạt động về Tính toàn vẹn của Chương trình của Liên minh để đảm bảo rằng tổ chức ngăn chặn, xác định, điều tra và giải quyết các FWA tiềm ẩn và/hoặc thực tế, cả nội bộ và bên ngoài; và,
- Đảm bảo Liên minh thực hiện các biện pháp bảo vệ phù hợp, bao gồm các chính sách và thủ tục hành chính, để bảo vệ tính bảo mật của PHI và đảm bảo tuân thủ các yêu cầu của HIPAA.
Ngoài Ủy ban Tuân thủ, Liên minh còn có các ủy ban khác giám sát các nghĩa vụ hợp đồng, pháp lý và quy định, bao gồm:
Ủy ban Cải thiện Chất lượng và Công bằng Y tế
Ủy ban Cải thiện Chất lượng và Công bằng Y tế (QIHEC) giám sát tiến độ thực hiện kế hoạch công tác Cải thiện Chất lượng, giám sát các hoạt động Quản lý Sử dụng và nhận báo cáo từ Ủy ban Dược phẩm và Trị liệu. Ngoài ra, Ủy ban giám sát nhiều hoạt động khác nhau của kế hoạch bao gồm: các ưu đãi dựa trên chăm sóc, kết quả HEDIS, phân tích và các biện pháp can thiệp được đề xuất, quản lý bệnh tật và các chương trình giáo dục, các sáng kiến về văn hóa và ngôn ngữ, khiếu nại và các vấn đề tiềm ẩn về chất lượng, các dự án sử dụng khoa cấp cứu và đánh giá hàng năm các hướng dẫn về sức khỏe phòng ngừa của Alliance. QIHEC báo cáo các hoạt động của mình cho Hội đồng quản trị một cách thường xuyên.
Ủy ban xem xét khiếu nại của nhân viên
Ủy ban Xem xét Khiếu nại của Nhân viên (SGRC) giám sát tính kịp thời và tính phù hợp của nghiên cứu và giải quyết khiếu nại của thành viên và tranh chấp của nhà cung cấp. Ngoài ra, SGRC giám sát việc xử lý tất cả các trường hợp Khiếu nại để tuân thủ theo luật định, quy định và hợp đồng và để quản lý cải tiến chất lượng liên tục. SGRC báo cáo các hoạt động của mình cho Nhóm công tác cải thiện chất lượng lâm sàng liên ngành và Hội đồng quản trị một cách thường xuyên.
Giám đốc tuân thủ – CCO, dưới sự chỉ đạo của CEO, chỉ đạo Chương trình tuân thủ để hỗ trợ các mục tiêu của Liên minh, cung cấp sự lãnh đạo điều hành trong việc phát triển, triển khai và giám sát Chương trình tuân thủ của Liên minh và đóng vai trò là Cán bộ bảo mật HIPAA và Cán bộ phòng ngừa gian lận. CCO duy trì mối quan hệ báo cáo trực tiếp với Hội đồng quản trị, cung cấp các báo cáo và cập nhật thường xuyên cho Hội đồng quản trị về các hoạt động của Chương trình tuân thủ. CCO chịu trách nhiệm giám sát việc thực hiện Chương trình tuân thủ, bao gồm xác định cấu trúc chương trình, các yêu cầu về giáo dục, cơ chế báo cáo và khiếu nại, quy trình phản hồi và sửa chữa, cũng như kỳ vọng về sự tuân thủ của tất cả nhân viên và nhà thầu. Trong trường hợp CCO không có mặt, Giám đốc tuân thủ sẽ đóng vai trò là Cán bộ tuân thủ, Cán bộ bảo mật và Cán bộ phòng ngừa gian lận dự phòng. CCO, phối hợp với Ủy ban tuân thủ và nhân viên, đảm bảo các hoạt động sau được thực hiện:
- Đảm bảo các cập nhật từ Chương trình tuân thủ được trình bày cho Tổng giám đốc điều hành và Hội đồng quản trị theo định kỳ;
- Đảm bảo rằng các Chương trình tuân thủ của Liên minh, bao gồm Chương trình giám sát đại biểu, Chương trình HIPAA, Chương trình giám sát và kiểm toán nội bộ và Chương trình toàn vẹn chương trình tuân thủ các yêu cầu liên quan của tiểu bang và liên bang, đáp ứng nhu cầu của Liên minh và có hiệu quả trong việc xác định và giảm thiểu rủi ro tuân thủ;
- Đảm bảo các quy trình và cơ chế báo cáo được triển khai nhằm khuyến khích nhân viên báo cáo hành vi không tuân thủ, nghi ngờ vi phạm pháp luật hoặc hành vi sai trái khác mà không sợ bị trả thù;
- Đảm bảo đào tạo tuân thủ hiệu quả được thực hiện và nhân viên nhận thức được Chương trình tuân thủ, Quy tắc ứng xử của Liên minh và tất cả các yêu cầu theo luật định và quy định hiện hành;
- Đảm bảo các quy trình hiệu quả được triển khai để cho phép giao tiếp hai chiều giữa Bộ phận Tuân thủ và nhân viên Alliance sao cho nhân viên nhận thức được các yêu cầu mới và thay đổi và có hiểu biết về cách báo cáo hành vi không tuân thủ, nghi ngờ FWA hoặc hành vi sai trái khác mà không sợ bị trả thù; và
- Đảm bảo các kế hoạch hành động khắc phục (CAP) được thực hiện khi phát hiện hành vi không tuân thủ và CAP giải quyết hiệu quả nguyên nhân gốc rễ đã xác định.
Giám đốc tuân thủ – Giám đốc Tuân thủ, dưới sự chỉ đạo của CCO, thực hiện và giám sát Chương trình Tuân thủ để hỗ trợ các mục tiêu của Liên minh, chỉ đạo chức năng Tuân thủ của Liên minh và chủ trì Ủy ban Tuân thủ. Giám đốc Tuân thủ chịu trách nhiệm thực hiện Chương trình Tuân thủ, bao gồm đảm bảo Kế hoạch Tuân thủ được thực hiện, duy trì cơ chế báo cáo và khiếu nại, chỉ đạo các thủ tục phản hồi và sửa chữa, và đề xuất sửa đổi Chương trình Tuân thủ để đáp ứng nhu cầu của tổ chức. Giám đốc Tuân thủ, phối hợp với Ủy ban Tuân thủ và nhân viên, đảm bảo các hoạt động sau được thực hiện:
- Chỉ đạo và giám sát các Chương trình tuân thủ của Liên minh, bao gồm Chương trình giám sát đại biểu, Chương trình HIPAA, Chương trình kiểm toán và giám sát nội bộ và Chương trình toàn vẹn chương trình để đảm bảo phù hợp với các mục tiêu đã nêu của CCO;
- Tương tác với các đơn vị hoạt động của công ty và tham gia cũng như nắm rõ các hoạt động kinh doanh hàng ngày;
- Duy trì các quy trình khuyến khích nhân viên báo cáo các mối lo ngại tiềm ẩn về tuân thủ mà không sợ bị trả thù;
- Đảm bảo các báo cáo về các trường hợp tiềm ẩn của FWA, tiết lộ PHI và không tuân thủ được giải quyết, bao gồm giám sát các cuộc điều tra nội bộ và xây dựng các hành động khắc phục hoặc kỷ luật, nếu cần thiết;
- Duy trì tài liệu cho mỗi báo cáo về khả năng không tuân thủ hoặc FWA được nhận;
- Hợp tác với Bộ phận Đào tạo và Phát triển của Liên minh, xây dựng các chương trình đào tạo để đảm bảo rằng nhân viên nhận thức được Chương trình tuân thủ, Quy tắc ứng xử và tất cả các yêu cầu theo luật định và quy định hiện hành của Liên minh;
- Duy trì cơ chế báo cáo tuân thủ và tiến hành kiểm toán thông qua Chương trình giám sát và kiểm toán nội bộ, các phòng ban hoạt động và chức năng toàn vẹn chương trình, khi có thể;
- Đảm bảo rằng Liên minh không tuyển dụng hoặc ký hợp đồng với những cá nhân bị loại khỏi việc tham gia các chương trình liên bang. Chức năng này đã được giao cho Bộ phận Nguồn nhân lực, Bộ phận Dịch vụ Nhà cung cấp và Đơn vị Hợp đồng Hành chính của Liên minh; và,
- Giám sát việc phát triển và triển khai CAP.
Quản lý tuân thủ – Trưởng phòng Tuân thủ báo cáo với Giám đốc Tuân thủ và chịu trách nhiệm quản lý các hoạt động hàng ngày của các chức năng cốt lõi của Chương trình Tuân thủ, bao gồm Chương trình HIPAA, Chương trình Kiểm toán và Giám sát Nội bộ, Chương trình Toàn vẹn Chương trình và Chương trình Giám sát Đại biểu.
Chuyên gia tuân thủ – Chuyên gia tuân thủ chịu trách nhiệm thực hiện công việc vận hành hàng ngày liên quan đến việc triển khai Chương trình HIPAA, Chương trình toàn vẹn chương trình, Chương trình giám sát đại biểu và Chương trình kiểm toán và giám sát nội bộ của Liên minh. Chuyên gia tuân thủ cũng chịu trách nhiệm quản lý các cuộc kiểm toán theo quy định, bao gồm các yêu cầu về tài liệu trước và tại chỗ cũng như hậu cần, và điều phối bất kỳ CAP nào được yêu cầu. Các nhiệm vụ khác có thể được giao khi thích hợp.
Quản lý các vấn đề pháp lý– Trưởng phòng quản lý các vấn đề pháp lý báo cáo với Giám đốc tuân thủ và chịu trách nhiệm quản lý các hoạt động hàng ngày của chức năng quản lý các vấn đề pháp lý của Liên minh, bao gồm phân tích và giám sát chính sách, luật pháp và quy định của tiểu bang và liên bang ảnh hưởng đến Liên minh; duy trì các hệ thống và quy trình tiếp nhận, đánh giá và triển khai các chính sách pháp lý và thông tin pháp lý; và đảm bảo nộp báo cáo chương trình kịp thời và chính xác cho các cơ quan quản lý.
Chuyên gia về các vấn đề quản lý – Chuyên gia về các vấn đề pháp lý chịu trách nhiệm thực hiện công việc vận hành hàng ngày liên quan đến việc triển khai các yêu cầu mới, phát triển và duy trì chính sách, báo cáo pháp lý và hồ sơ pháp lý. Các nhiệm vụ khác có thể được giao khi thích hợp.
Giám đốc quan hệ chính phủ – Giám đốc Quan hệ Chính phủ là người liên hệ chính của kế hoạch chăm sóc sức khỏe với các cơ quan quản lý và chính phủ bên ngoài. Giám đốc Quan hệ Chính phủ giám sát các yêu cầu về luật pháp, quy định và hợp đồng để xác định các chính sách, tiêu chuẩn, luật và quy định mới hoặc đang thay đổi có thể tác động đến hoạt động của kế hoạch và đảm bảo rằng những chính sách này được đưa đến các phòng ban có liên quan để xem xét và triển khai.
GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
Là một phần trong quá trình định hướng và đào tạo, nhân viên Alliance được thông báo về cam kết của Alliance trong việc tuân thủ các tiêu chuẩn hợp đồng, quy định và pháp lý. Nhân viên mới được đào tạo tuân thủ chung và nhận một bản sao của Kế hoạch tuân thủ, Quy tắc ứng xử và các chính sách và thủ tục có liên quan đến trách nhiệm công việc của cá nhân đó, nếu có.
Các khóa đào tạo tuân thủ chung được tiến hành thông qua Alliance Learning Center (ALC), một mô-đun đào tạo dựa trên web, dành cho tất cả nhân viên khi mới tuyển dụng. Đơn vị Học tập & Phát triển đảm bảo rằng tất cả nhân viên đều được đào tạo về Bộ quy tắc ứng xử và Kế hoạch tuân thủ của Alliance trong vòng 90 ngày kể từ ngày tuyển dụng và hàng năm sau đó.
Nhân viên được đào tạo về Quy tắc ứng xử và Kế hoạch tuân thủ của Liên minh, bao gồm nhưng không giới hạn ở:
- Các chính sách và thủ tục liên quan đến chức năng công việc của họ để đảm bảo tuân thủ các yêu cầu;
- Chức năng Toàn vẹn Chương trình của Liên minh, bao gồm thông tin liên quan đến Đạo luật Khiếu nại Sai trái và Luật Chống hối lộ;
- Đào tạo tuân thủ HIPAA, tập trung vào tính bảo mật của PHI;
- Tổng quan về các vấn đề tuân thủ và cách báo cáo khả năng không tuân thủ hoặc FWA; và
- Cách báo cáo nghi ngờ không tuân thủ luật pháp hoặc chính sách cho nhân viên Phòng Tuân thủ.
Để đánh giá hiệu quả của khóa đào tạo này, nhân viên được yêu cầu làm bài kiểm tra trước khi tham gia mô-đun đào tạo cụ thể và bài kiểm tra sau khi hoàn thành khóa đào tạo. Kết quả của các bài kiểm tra này cho thấy sự hiểu biết sâu sắc hơn về Chương trình tuân thủ của Liên minh thông qua đào tạo hiệu quả. Nhân viên phải đạt điểm đậu là 80% trong bài kiểm tra sau để hoàn thành mô-đun đào tạo.
Các thành viên Hội đồng quản trị nhận được một bản sao của Kế hoạch tuân thủ, Quy tắc ứng xử và các chính sách và thủ tục liên quan đến việc bổ nhiệm của họ như một phần của quá trình định hướng. Ngoài ra, các thành viên Hội đồng quản trị nhận được đào tạo tuân thủ chung, bao gồm đào tạo phòng ngừa FWA, như một phần của quá trình định hướng và hàng năm sau đó.
Nhân viên tuân thủ cũng theo dõi các báo cáo liên tục để đảm bảo việc đào tạo bắt buộc sau đây được thực hiện:
- Đối với nhân viên Dịch vụ Thành viên, chương trình đào tạo phải bao gồm các chính sách và thủ tục của Liên minh; các dịch vụ bắt buộc theo hợp đồng đối với tất cả thành viên; cách sử dụng các dịch vụ trong chương trình Medi-Cal; cách tiếp cận các dịch vụ được cung cấp; cách xin giới thiệu đến các nguồn lực cộng đồng; cách hỗ trợ các thành viên khuyết tật và mắc bệnh mãn tính; và đào tạo về đa dạng, công bằng và hòa nhập (DEI).
- Đối với nhân viên thực hiện nghĩa vụ theo MOU, nội dung đào tạo phải bao gồm cách thức khiếu nại và cách giải quyết tranh chấp giữa các bên trong MOU.
- Đối với Nhà cung cấp Mạng lưới, đào tạo bao gồm tổng quan về chương trình Chăm sóc được Quản lý của Medi-Cal; các dịch vụ, chính sách và thủ tục được bảo hiểm cho các giao thức lâm sàng chi phối việc ủy quyền trước và quản lý sử dụng; cách giới thiệu và phối hợp chăm sóc cho các dịch vụ được phân bổ; các dịch vụ chăm sóc sức khỏe phòng ngừa bao gồm Sàng lọc, Chẩn đoán và Xét nghiệm Định kỳ Sớm (EPSDT); yêu cầu về hồ sơ y tế và mã hóa; các yêu cầu của chương trình Quản lý Sức khỏe Cộng đồng; quyền truy cập của thành viên, bao gồm các tiêu chuẩn về thời gian chờ hẹn, quyền truy cập qua điện thoại, dịch vụ biên dịch và tiếp cận ngôn ngữ; phương pháp chia sẻ dữ liệu an toàn; quyền của thành viên; đào tạo DEI; và các chỉ thị chăm sóc sức khỏe nâng cao.
CÁC ĐƯỜNG LIÊN LẠC HIỆU QUẢ
Liên minh có các cơ chế giao tiếp chính thức và thường xuyên dành cho nhân viên, nhà thầu và thành viên. Liên minh thúc đẩy giao tiếp thông qua nhiều cuộc họp và quy trình khác nhau, bao gồm các cuộc họp của Hội đồng quản trị, các cuộc họp của Ủy ban tuân thủ, Ủy ban hoạt động, Quy trình xem xét hợp đồng hành chính, quy trình tiếp nhận chính sách, các cuộc họp toàn thể nhân viên, các cuộc họp thường kỳ của phòng ban, các cuộc họp của ủy ban nội bộ và các cuộc giao tiếp giữa nhà cung cấp và thành viên theo yêu cầu. Ngoài ra, thông tin được truyền đạt đến các thành viên Hội đồng quản trị, nhân viên, nhà thầu và thành viên thông qua các bản phân phối email, các trang web nội bộ và bên ngoài, các báo cáo, bản tin và sổ tay hướng dẫn.
Các chính sách và thủ tục đảm bảo rằng các thành viên nhân viên hiểu và thực hiện trách nhiệm của mình theo đúng vị trí và luật hiện hành. Các thành viên nhân viên có trách nhiệm tuân thủ các chính sách và thủ tục liên quan đến mô tả công việc và các nhà thầu có trách nhiệm tuân thủ các nghĩa vụ theo hợp đồng của họ.
Liên minh mong đợi rằng tất cả các thành viên Hội đồng quản trị, nhân viên và nhà thầu báo cáo các vấn đề tuân thủ bao gồm hành vi không tuân thủ, phi đạo đức và/hoặc bất hợp pháp. Tất cả các vấn đề tuân thủ liên quan đến các mối quan ngại tiềm ẩn về FWA hoặc HIPAA đều phải được báo cáo ngay cho Phòng Tuân thủ để nhân viên Phòng Tuân thủ điều tra. Các báo cáo về việc không tuân thủ các tiêu chuẩn được giám sát viên và/hoặc nhân viên và ban lãnh đạo của Phòng Tuân thủ điều tra, khi thích hợp, và được chuyển đến Ủy ban Tuân thủ khi cần thiết. Ủy ban Tuân thủ xem xét các báo cáo này và đảm bảo các hành động khắc phục được thực hiện và giám sát để có hiệu quả.
Alliance khuyến khích nhân viên thảo luận các vấn đề trực tiếp với giám sát viên hoặc quản lý, nhân viên Phòng tuân thủ, Giám đốc nhân sự hoặc Giám đốc hành chính. Nếu nhân viên không cảm thấy thoải mái khi báo cáo trực tiếp các mối quan ngại, họ có thể báo cáo ẩn danh thông qua Đường dây nóng tiết lộ bí mật. Nhân viên có thể yên tâm rằng họ có thể báo cáo các vấn đề hoặc mối quan ngại về tuân thủ mà không có nguy cơ bị trả thù. Alliance có chính sách không khoan nhượng đối với hành vi trả thù hoặc trả thù đối với bất kỳ nhân viên nào báo cáo hành vi sai trái bị nghi ngờ một cách thiện chí.
Đường dây nóng Tiết lộ bí mật của Alliance có thể truy cập 24 giờ một ngày để báo cáo các hành vi vi phạm hoặc nghi ngờ vi phạm luật pháp và/hoặc Chương trình tuân thủ cũng như các mối quan ngại về các hoạt động của nhân viên Alliance, chẳng hạn như cáo buộc phân biệt đối xử, quấy rối hoặc đối xử tệ. Ngoài ra, nhân viên có thể sử dụng trang web Tiết lộ bí mật của Alliance.
ĐƯỜNG DÂY NÓNG MIỄN PHÍ TIẾT LỘ THÔNG TIN BẢO MẬT
844-910-4228
TRANG WEB TIẾT LỘ THÔNG TIN BÍ MẬT
Thông tin báo cáo bổ sung có trên trang Compliance Intranet. Alliance coi trọng mọi báo cáo về vi phạm hoặc nghi ngờ vi phạm và cam kết điều tra mọi mối quan ngại được báo cáo một cách nhanh chóng và bảo mật trong phạm vi có thể.
Liên minh cũng duy trì cơ chế báo cáo trên trang web công khai của mình cho phép các thành viên, Nhà cung cấp mạng, Nhà thầu phụ hoặc bất kỳ cá nhân hoặc tổ chức nào khác gửi báo cáo về hành vi không tuân thủ, bao gồm cả báo cáo ẩn danh nếu muốn.
GIÁM SÁT VÀ KIỂM TOÁN ĐỂ XÁC ĐỊNH RỦI RO TUÂN THỦ
Liên minh tiến hành các hoạt động giám sát và kiểm toán để kiểm tra và xác nhận tính hiệu quả của Chương trình tuân thủ, để đảm bảo rằng các hoạt động của kế hoạch phù hợp với các yêu cầu hợp đồng, pháp lý và quy định, và để xác định các lĩnh vực rủi ro tổ chức của Liên minh. Điều này bao gồm việc đánh giá các thực thể được ủy quyền - Nhà thầu phụ và Nhà thầu phụ hạ nguồn - để tuân thủ các tiêu chuẩn, phù hợp với Kế hoạch báo cáo và tuân thủ ủy quyền.
Để tuân thủ các yêu cầu theo quy định và hợp đồng, Alliance tiến hành kiểm toán nội bộ thường xuyên trong các lĩnh vực rủi ro đã xác định và thường xuyên theo dõi hiệu suất của kế hoạch thông qua Alliance Dashboard. Alliance cũng phải chịu sự kiểm toán bên ngoài của các cơ quan liên bang và tiểu bang liên quan đến Chương trình Medi-Cal và ngành kinh doanh IHSS của chương trình.
Hàng năm, nhân viên Phòng Tuân thủ tiến hành Đánh giá Rủi ro Tuân thủ và xây dựng Kế hoạch Công tác Kiểm toán và Giám sát Nội bộ nêu rõ các lĩnh vực rủi ro đã xác định được lựa chọn để kiểm toán nội bộ. Trưởng phòng Tuân thủ giám sát Kế hoạch Công tác Kiểm toán và Giám sát Nội bộ, đảm bảo rằng các cuộc kiểm toán nội bộ được tiến hành, các thiếu sót được xác định, các báo cáo được lập và hành động khắc phục được thực hiện khi cần thiết.
TIÊU CHUẨN KỶ LUẬT
Liên minh không dung túng cho bất kỳ hành vi nào ảnh hưởng tiêu cực đến hoạt động, sứ mệnh hoặc hình ảnh của Liên minh. Liên minh đảm bảo rằng các tiêu chuẩn, chính sách và thủ tục được thực thi nhất quán thông qua các cơ chế kỷ luật. Bất kỳ nhân viên hoặc nhà thầu nào vi phạm luật pháp hoặc quy định (tùy thuộc vào mức độ vi phạm) sẽ bị kỷ luật lên đến và bao gồm cả việc chấm dứt hợp đồng hoặc chấm dứt việc làm.
Trong trường hợp phát hiện hoạt động như vậy, Liên minh sẽ thực hiện hành động nhanh chóng để khắc phục vấn đề và có thể áp dụng biện pháp kỷ luật thích hợp tùy theo sự việc và hoàn cảnh.
PHẢN HỒI VỀ CÁC VẤN ĐỀ TUÂN THỦ
Sau khi xác minh việc không tuân thủ một tiêu chuẩn hoặc yêu cầu cụ thể, Liên minh sẽ thực hiện các bước hành động thích hợp để sửa chữa và ngăn ngừa việc không tuân thủ lặp lại. Các bước này có thể bao gồm việc tiết lộ sự cố cho các cơ quan quản lý có thẩm quyền, đào tạo lại nhân viên và sửa đổi các chính sách và quy trình của Liên minh nhằm tránh tái diễn trong tương lai. Đội ngũ tuân thủ sẽ khởi xướng và lập hồ sơ giám sát hành động khắc phục để đảm bảo trường hợp không tuân thủ đã được giảm thiểu hiệu quả. Các vấn đề có thể được đưa ra Ủy ban tuân thủ để thảo luận và Ủy ban tuân thủ chịu trách nhiệm đảm bảo rằng các vấn đề được khắc phục.
Lịch sử sửa đổi:
| Ngày đánh giá | Ngày sửa đổi | Những thay đổi được thực hiện bởi | Được chấp thuận bởi |
| 8/24/2021 | Jenifer Mandella, Cán bộ tuân thủ | Hội đồng liên minh | |
| 8/19/2022 | Jenifer Mandella, Cán bộ tuân thủ | Hội đồng liên minh | |
| 8/10/2023, có hiệu lực thay đổi từ 1/1/2024 | Jenifer Mandella, Giám đốc tuân thủ | Hội đồng liên minh | |
| 8/14/2024 | Jenifer Mandella, Giám đốc tuân thủ |
PHỤ LỤC A – CHÍNH SÁCH VÀ THỦ TỤC TUÂN THỦ
| Chính sách số | Tiêu đề chính sách |
| 105-0001 | Phát triển, duy trì, xem xét và đệ trình chính sách |
| 105-0004 | Giám sát đại biểu |
| 105-0005 | Đình chỉ và cấm tài trợ liên bang |
| 105-0006 | Học bổng cho Bác sĩ và Dược sĩ tham gia các cuộc họp của Nhóm cố vấn và Ủy ban |
| 105-0009 | Xác định và báo cáo nghi ngờ lạm dụng và bỏ bê các thành viên |
| 105-0011 | Kiểm toán và giám sát nội bộ |
| 105-0014 | Trừng phạt |
| 105-0015 | Chính sách xung đột lợi ích |
| 105-0500 | Kiểm toán bên ngoài |
| 105-3001 | Tính toàn vẹn của chương trình: Chương trình phòng ngừa gian lận, lãng phí và lạm dụng |
| 105-3002 | Tính toàn vẹn của chương trình: Hoạt động của Đơn vị Điều tra Đặc biệt |
| 105-3003 | Nhà cung cấp bị đình chỉ hoặc không đủ điều kiện |
| 105-3004 | Xác minh các dịch vụ được thanh toán bởi nhà cung cấp mạng |
| 105-4000 | Thuật ngữ về quyền riêng tư và bảo mật của HIPAA HITECH |
| 105-4001 | Thông báo về Thực hành Quyền riêng tư |
| 105-4002 | Kế toán công bố |
| 105-4003 | Không trả đũa hoặc từ bỏ |
| 105-4004 | Chức danh và trách nhiệm của Cán bộ bảo mật |
| 105-4007 | Bảo vệ thông tin sức khỏe được bảo vệ |
| 105-4008 | Sử dụng và Tiết lộ Bộ dữ liệu giới hạn |
| 105-4009 | Sử dụng và Tiết lộ Tối thiểu Cần thiết |
| 105-4010 | Xác minh thẩm quyền của người yêu cầu trước khi công bố PHI |
| 105-4011 | Hủy nhận dạng và xác định lại PHI |
| 105-4012 | Sử dụng và Tiết lộ PHI Bao gồm Quyền hạn của Thành viên để Tiết lộ |
| 105-4013 | Yêu cầu truy cập hồ sơ |
| 105-4014 | Yêu cầu sửa đổi PHI |
| 105-4017 | Quyền để lại tin nhắn với PHI |
| 105-4018 | Đại diện cá nhân |
| 105-4019 | Tiết lộ cho Gia đình, Người chăm sóc và Bạn bè |
| 105-4020 | Tiết lộ cho Cơ quan thực thi pháp luật và các quan chức chính phủ |
| 105-4021 | Sử dụng và Tiết lộ về Người chết |
| 105-4022 | Sử dụng và Tiết lộ để Cứu trợ Thiên tai |
| 105-4023 | Sử dụng và Tiết lộ cho các Hoạt động Y tế Công cộng |
| 105-4024 | Sử dụng và Tiết lộ cho Hoạt động Điều trị, Thanh toán và Chăm sóc Sức khỏe |
| 105-4025 | Sử dụng và Tiết lộ cho các Hoạt động Giám sát Sức khỏe |
| 105-4026 | Giao tiếp với trẻ vị thành niên |
| 105-4027 | Tiết lộ thông tin sức khỏe được bảo vệ của các thành viên có khuyết tật về tinh thần |
| 105-4028 | Sử dụng và Tiết lộ cho Tiếp thị |
| 105-4029 | Đánh giá rủi ro vi phạm và ứng phó |
| 105-4030 | Báo cáo nội bộ |
| 105-4039 | Quyền truy cập và tính bảo mật của ePHI |
| 105-4043 | Đào tạo về quyền riêng tư và bảo mật HIPAA |
| 105-4044 | Tiết lộ thông tin y tế nhạy cảm được bảo vệ |
| 105-4045 | Thông tin liên lạc bí mật và hạn chế sử dụng và tiết lộ |
| 105-4046 | Biện pháp trừng phạt thực thi: Biện pháp trừng phạt hành chính và tiền tệ |