Trong những tuần tới, một số nhà cung cấp có thể thấy những thay đổi đối với các yêu cầu bồi thường của họ do DHCS tăng tỷ lệ mục tiêu (TRI). Điều này liên quan đến APL 24-007, tăng tỷ lệ thanh toán cho một số dịch vụ và loại nhà cung cấp lên không dưới 87,5 phần trăm tỷ lệ địa phương Medicare thấp nhất cụ thể của California. Những thay đổi này nhằm mục đích giải quyết sự chênh lệch, đảm bảo khả năng tài chính của các nhà cung cấp và cải thiện chất lượng chăm sóc và khả năng tiếp cận tổng thể cho các thành viên Medi-Cal.
TRI loại bỏ các khoản giảm thanh toán cho nhà cung cấp theo AB 97 và bao gồm bất kỳ khoản thanh toán nào theo Đề xuất 56 được áp dụng.
Liên minh được yêu cầu đảm bảo rằng các nhà cung cấp mạng, như được định nghĩa trong APL 19-001, nhận không ít hơn TRI cho các dịch vụ áp dụng. TRI không áp dụng cho các nhà cung cấp không có hợp đồng hoặc các nhà cung cấp hoạt động theo Thư thỏa thuận. Trong trường hợp có xung đột giữa thông báo này và luật tiểu bang và/hoặc hướng dẫn của DHCS, Liên minh có kế hoạch tuân theo luật tiểu bang và/hoặc hướng dẫn của DHCS, tùy theo trường hợp.
TRI chủ yếu sẽ mang lại lợi ích cho các loại nhà cung cấp sau:
- Bác sĩ.
- Trợ lý bác sĩ.
- Y tá hành nghề.
- Bác sĩ chuyên khoa chỉnh hình bàn chân.
- Nữ hộ sinh được cấp chứng chỉ.
- Nữ hộ sinh có giấy phép hành nghề.
- Nhà cung cấp dịch vụ hỗ trợ sinh nở.
- Nhà tâm lý học.
- Cố vấn lâm sàng chuyên nghiệp được cấp phép.
- Nhân viên công tác xã hội lâm sàng được cấp phép.
- Chuyên gia trị liệu hôn nhân và gia đình được cấp phép.
Chi tiết cụ thể của những đợt tăng giá này có thể khác nhau.
Liên minh đang trong quá trình hoàn tất đánh giá về cách TRI có thể ảnh hưởng đến tỷ lệ định suất của Bác sĩ chăm sóc chính (PCP). Hoàn trả phí dịch vụ (FFS) sẽ được điều chỉnh theo TRI khi áp dụng. Trong khi các nhà cung cấp Trung tâm y tế đủ điều kiện liên bang (FQHC) hoặc Trung tâm y tế nông thôn (RHC) bị loại khỏi TRI, Liên minh sẽ đảm bảo rằng khoản hoàn trả FFS không thấp hơn tỷ lệ TRI khi áp dụng.
Để biết thông tin về việc gửi khiếu nại tới Alliance hoặc khiếu nại về hóa đơn, vui lòng liên hệ với Bộ phận khiếu nại của Alliance theo số 831-430-5503.
Chi tiết thực hiện
- Việc triển khai thanh toán của Liên minh theo TRI sẽ bắt đầu vào tháng 11 năm 2024.
- Các nhà cung cấp đã nộp yêu cầu hoàn chỉnh với ngày cung cấp dịch vụ bắt đầu từ ngày 1 tháng 1 năm 2024 sẽ bắt đầu nhận được điều chỉnh thanh toán vào tháng 12 năm 2024. Các nhà cung cấp không cần thực hiện thêm hành động nào để tạo điều kiện cho quá trình thanh toán hồi tố này.
Liên minh sẽ cung cấp một danh mục các điều chỉnh hoàn trả theo định dạng điện tử cho lời khuyên chuyển tiền của các nhà cung cấp đủ điều kiện. Danh mục sẽ bao gồm thông tin để các nhà cung cấp xác định giá trị của điều chỉnh cho mỗi yêu cầu bồi thường cho các dịch vụ đủ điều kiện hoặc mỗi thành viên được chỉ định, nếu có, mà điều chỉnh thanh toán Kỳ đối chiếu đã được thực hiện. Các chi tiết khác có sẵn trong phần Mã lý do điều chỉnh yêu cầu bồi thường (CARC) cho TRI.
Sửa chữa, tranh chấp và kháng cáo
Nếu bạn có yêu cầu sửa lỗi (ví dụ: mã hóa hoặc sửa đổi), vui lòng làm theo quy trình được nêu trong Chính sách liên minh. Đối với các tranh chấp liên quan đến số tiền thanh toán, vui lòng điền vào Biểu mẫu yêu cầu của nhà cung cấp.
Tác động của khoản thanh toán theo Đề xuất 56
Các khoản thanh toán bổ sung cho Dịch vụ Bác sĩ theo Đề xuất 56 (Đề xuất 56 của Bác sĩ) đã được đưa vào biểu phí TRI, khi áp dụng và sẽ bị DHCS hủy bỏ kể từ ngày 1 tháng 1 năm 2024. Điều này có nghĩa là sau khi Liên minh triển khai TRI, các dịch vụ được thanh toán theo mức giá TRI sẽ không nhận được khoản thanh toán bổ sung theo Đề xuất 56 của Bác sĩ.
Tuy nhiên, trong trường hợp số tiền theo Đạo luật 56 của Bác sĩ cho một mã cụ thể cộng với mức giá theo hợp đồng của nhà cung cấp cao hơn TRI, Liên minh đã chọn tự nguyện tiếp tục thanh toán số tiền theo Đạo luật 56 của Bác sĩ cho đến khi có thông báo mới. Số tiền này hiện sẽ được bao gồm trong tổng số tiền phải trả cho yêu cầu bồi thường theo quy định hiện hành dành cho yêu cầu bồi thường FFS.
Các nhà cung cấp FQHC và RHC đã bị loại khỏi chương trình DHCS Physician Prop 56 và không nhận được khoản thanh toán chuyển tiếp này. Tuy nhiên, để đảm bảo khoản hoàn trả của FQHC và RHC không ít hơn khoản thanh toán cho cùng một dịch vụ cho các nhà cung cấp không phải FQHC hoặc RHC, Liên minh hiện sẽ thanh toán các khoản tiền như vậy cho các nhà cung cấp FQHC và RHC cho đến khi có thông báo mới. Các chương trình Prop 56 cho 1166 Developmental Services, 1148 Family Planning, 1154 (A) Adverse Childhood Experiences Screening hoặc 1176 (AB) Hyde (Woman Health Services) (mã CPT 59840 và 59841) hiện không bị ảnh hưởng bởi TRI.
Yêu cầu thanh toán theo TRI
Yêu cầu FFS
- Liên minh sẽ trả tiền lớn hơn trong mức giá theo hợp đồng của nhà cung cấp cộng với số tiền theo Đạo luật 56 của Bác sĩ (nếu có, cho đến khi có thông báo mới) hoặc mức giá TRI (xem ví dụ trong bảng bên dưới).
- Các khoản tiền theo Đạo luật 56 của Bác sĩ trước đây (nếu có, cho đến khi có thông báo mới) sẽ được thanh toán cùng với yêu cầu bồi thường FFS và không được thanh toán riêng.
|
Bước 1: Tính toán tỷ lệ hợp đồng hiện tại + số tiền Đạo luật 56 của Bác sĩ
|
Bước 2: Xác định số tiền biểu phí TRI | Bước 3: Thanh toán bằng số tiền lớn hơn ở bước 1 và bước 2 | |
| Ví dụ 1 | Số tiền được tính = $50
Tỷ lệ hợp đồng = $36 Bên cho thuê = $36 Số tiền của Đạo luật 56 của Bác sĩ = $44
Tổng cộng = $80
|
Tỷ lệ TRI = $82.02 |
Liên minh sẽ trả mức thuế TRI vì mức thuế TRI cao hơn mức thuế theo hợp đồng cộng với số tiền theo Đạo luật 56 của Bác sĩ.
($82.02 > $80).
Yêu cầu bồi thường bao gồm CARC 172 cho biết yêu cầu bồi thường được thanh toán theo tỷ giá TRI. |
| Ví dụ 2 | Số tiền được tính = $105
Tỷ lệ hợp đồng = $90,40 Bên cho thuê = $90.40 Số tiền của Đạo luật 56 của Bác sĩ = $44
Tổng cộng = $134.40
|
Tỷ lệ TRI = $82.02 |
Liên minh sẽ trả mức phí theo hợp đồng cộng với số tiền theo Đạo luật 56 của Bác sĩ vì tổng số tiền đó lớn hơn mức phí TRI.
($134.40 > $82.02)
Yêu cầu bồi thường bao gồm CARC 144 cho biết yêu cầu bồi thường đã được thanh toán theo mức giá hợp đồng cộng với số tiền theo Đạo luật 56 của Bác sĩ. |
Yêu cầu bồi thường theo đầu người
Cho đến khi có thông báo mới, các nhà cung cấp sẽ tiếp tục nhận được khoản thanh toán riêng theo Đạo luật 56 của Bác sĩ ngoài chế độ trả theo đầu người, nếu có.
Trong trường hợp FQHC hoặc RHC được trả lương theo đầu người, họ sẽ bắt đầu nhận được khoản thanh toán theo Đạo luật 56 dành cho Bác sĩ được đề cập ở trên, ngoài khoản thanh toán theo đầu người mà họ không đủ điều kiện theo chương trình Đạo luật 56 dành cho Bác sĩ của DHCS.
Mã lý do điều chỉnh khiếu nại (CARC) cho TRI
Các nhà cung cấp có thể tham khảo các mã CARC sau đây để thuận tiện cho việc ghi vào Giấy báo chuyển tiền (RA) của mình.
| Dòng yêu cầu đủ điều kiện TRI | CARC | Sự miêu tả |
| Yêu cầu thanh toán theo tỷ lệ TRI. | 172 | Thanh toán sẽ được điều chỉnh khi được thực hiện/xuất hóa đơn bởi nhà cung cấp chuyên khoa này. |
| Tiền yêu cầu thanh toán theo mức hợp đồng cộng với số tiền theo Đạo luật 56 của Bác sĩ. | 144 | Điều chỉnh ưu đãi, ví dụ sản phẩm/dịch vụ được ưa thích.
|
| Chỉ thanh toán khoản yêu cầu bồi thường theo mức giá hợp đồng (không có số tiền theo Đạo luật 56 của Bác sĩ cho mã này). | không có | Không có CARC cho tình huống này. |
Liên minh sẽ tự động cập nhật tỷ giá TRI. Các nhà cung cấp phải đảm bảo rằng mọi yêu cầu bồi thường đều phản ánh mức phí thông thường và thông lệ của họ.
Alliance là bên thanh toán cho tất cả các dịch vụ TRI được cung cấp cho các thành viên Alliance Medi-Cal không phải là Dịch vụ Sức khỏe Tâm thần Không chuyên khoa. Các Dịch vụ Sức khỏe Tâm thần Không chuyên khoa được cung cấp cho các thành viên Alliance được Carelon thanh toán.
Có câu hỏi nào không?
Nếu bạn có thắc mắc về các yêu cầu của TRI hoặc chương trình nói chung, vui lòng liên hệ với Đại diện quan hệ nhà cung cấp của bạn theo số 831-430-5504.
Nếu bạn có câu hỏi cụ thể liên quan đến khiếu nại và TRI của mình, vui lòng liên hệ:
- Carelon theo số 855-765-9700 để giải đáp các thắc mắc về khiếu nại liên quan đến Sức khỏe tâm thần không chuyên khoa.
- Bộ phận khiếu nại của Alliance theo số 831-430-5503 để giải đáp mọi thắc mắc liên quan đến khiếu nại TRI.
Tài nguyên
Để giúp bạn hiểu và thực hiện những thay đổi này dễ dàng hơn, vui lòng tham khảo các nguồn sau: