医生证明 NEMT 医疗必要性声明
在运输获得批准之前,服务提供商必须为每位需要非紧急医疗运输 (NEMT) 的会员填写此表格。
为了正确评估您的请求,请填写以下所有表格字段,包括提供商签名和签名日期。如果任何字段不完整,可能会要求提供进一步的文件。此表格构成处方。
(参考:加州法规(CCR),第 22 章,第 51003、51303、51303、51323 节和 Medi-Cal 提供商手册)。
在运输获得批准之前,服务提供商必须为每位需要非紧急医疗运输 (NEMT) 的会员填写此表格。
为了正确评估您的请求,请填写以下所有表格字段,包括提供商签名和签名日期。如果任何字段不完整,可能会要求提供进一步的文件。此表格构成处方。
(参考:加州法规(CCR),第 22 章,第 51003、51303、51303、51323 节和 Medi-Cal 提供商手册)。
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